社科院 | 抵御老龄化挑战的美国攻略
人口老龄化，是多个发达国家都在遭遇的心头苦。一方面，为一定年龄以上的老年人提供基本保障，是各国政府当然要尽的责任；另一方面，越来越多的老年人，也势必让在职人群的供养负担越来越沉。代际之间如何平衡，是经济问题，也是政治问题。
美国是发达国家中市场化程度最高的一个，也是其中唯一一个没有建立全民医保的国家。有限的国家福利，就集中在老年人及残障人士等弱势群体的身上。随着老龄化压力加剧，不同群体之间展开博弈，改变旧的分配格局，开辟新的政策工具，神仙打架，各显神通。
作为发展中国家，我们自己的情况大概还要更糟——“未富先老”。年初财政部部长提出退休人员医保缴费，轩然大波至今没能散去。隔海看看美国的今天，也许能给我们的明天支个招儿。
杨洲
艾默里大学卫生政策与管理系助理教授
步入2016美国总统大选年，“社会保障”和“联邦医疗保险”改革依旧是总统候选人政策演讲中最受关注的话题之一，因为这两大政策与数以百万计美国老人的生活质量息息相关。夸张一点说，这两个项目是防止某些老人陷入贫困的最后一道防线，对他们而言，是性命攸关的议题。随着美国人口的迅速老化，如何改革这两大制度以确保其偿付能力和可持续性，将是美国决策者所面临的前所未有的巨大挑战。
“社会保障福利”制度由《社会保障法案》确立，该法于1935年由富兰克林· 罗斯福总统签署生效。此后，《社会保障法案》经历过几次修订与更改，而“联邦医疗保险”是其增订的最重要的内容之一。“联邦医疗保险”制度由《社会保障法案》的第18号文件确立，在1965年由林登· 约翰逊总统签署生效。通过这两大制度，美国基本实现了对退休老人养老和医疗需求的基本保障。
“社会保障福利”是以现金支付的形式发放给退休人员的退休福利，美国社会保障局（Social Security Administration, SSA）负责其行政管理以及福利金的发放。美国所有的合法居民（包括公民和永久居民），从65、66或67岁开始有资格获得全额福利金（具体领取年龄取决于该居民的出生日期），从62岁开始有资格获得部分福利金。“社会保障福利”的主要受益人的配偶（包括已离婚但原婚姻时间达十年以上的配偶）有权获得配偶福利。主要受益人死亡的，其配偶（包括已离婚但原婚姻时间达十年以上的配偶）和未成年子女有权获得遗属福利。社会保障局会根据特定受益人的工龄和工资水平、运用法律规定的特定公式来计算每个受益人理应获得的福利金数额。
“联邦医疗保险”是为退休人员制定的公共筹资健康保险，由美国联邦政府卫生及公共服务部（Department of Health and Human Services，简称DHHS）下属的联邦医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，简称CMS）管理。所有的美国公民和持有绿卡（永久居留许可）5年以上者，都有权在达到65岁时开始享受其保险服务。除了老年人口外，“联邦医疗保险”还覆盖不足65岁、但符合领取“社会保障残疾福利”的人和患有末期肾脏疾病的人。本人或配偶工作并缴纳联邦医疗保险税的时长超过十年的，无须缴纳联邦医疗保险中“医院护理”（Hospital Care）部分的保费。覆盖门诊和耐用医疗设备费用的“医疗保险”（Medical Insurance）和覆盖处方药的“处方药计划”（Drug Coverage）则对全体参保人依据收入水平征收保费。
不同于“社会保障福利”发放特定数量年金的形式，“联邦医疗保险”则采用开放式的“特定福利”形式：CMS规定偿付率，并将受益人所接受的医疗服务的偿付款直接支付给医疗服务的供方。“联邦医疗保险”对每个人的医疗费用不设定每年或终身的封顶值。
在为贫困或罹患重病的老年人搭建基本安全网方面，“社会保障”和“联邦医疗保险”起着至关重要的作用。“社会保障”保证逐渐丧失劳动能力的老人拥有一定可支配的现金收入；“联邦医疗保险”则为老年人提供价格低廉的福利性医疗保险。然而，随着美国人口结构的剧变，为应对婴儿潮时期出生的7600万人口的老龄化，“社会保障”和“联邦医疗保险”不得不及时做出制度调整。除了受益人数量的增加，人均寿命的延长也为这两个项目增加了额外的融资负担，逼迫其做出制度改变。在联邦医疗保险签署生效的1965年，美国人均寿命为66岁，到了2010年，这一数字则上升至78.7。不过，严格来说，任何针对这两个备受欢迎的项目的改革提议，都一定会激起社会就其财务可持续性和可行性的热烈讨论。
“社会保障”制度通过工资税的形式筹资。2015年，雇主和雇员各按工资6.2%的比例承担社会保障税，工资高于118500美元的按118500美元计算，超过部分不计。自雇人员由本人按12.4%的比例缴纳社会保障税。
社会保障税进入“社会保障信托基金”（严格来说应该是“联邦老年人和遗属保险信托基金”，简称OASI），由国库保管。资金使用方式采用的是“现收现付制”，指当年发放的费用从当年的社会保障税收入中支取。当收入超过支出时（比如1983到2009年期间），节余部分会用来投资购买特定类型、不可上市交易的政府债券；当收不抵支时，信托基金的利息收入或国库普通基金会被用于填补空缺。比如2013年，OASI总收入中有7230亿美元来自于工资税收入（约占总收入85%），而剩下部分则来自于利息收入或普通基金。
“联邦医疗保险”是通过美国国库管理的两个信托基金账户来进行筹资，筹集来的资金也只能被用于“联邦医疗保险”。
第一个账户是“医院保险（HI）信托基金”。医院保险基金只为“联邦医疗保险”所覆盖的“医院护理”付费。其资金来源主要是在职人员缴纳的工资税，职工和雇主各负责缴纳职工工资的1.45%。自雇人员需要缴纳全部的2.9%，但在计算收入税时可以把应缴税折半。2013年开始，由于《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，简称PPACA，又被称为“Obamacare”）的实施，个人年收入超过20万美金或共同报税的夫妇年收入超过25万美金的，医院保险基金税的税率提高到3.8%。PPACA下增加的税收收入应当用于支付PPACA规定津贴的部分费用。医院信托基金其他的收入来源包括为“社会保障福利”支付的收入税，信托基金投资所得的利息收入，以及不符合“联邦医疗保险”医院护理部分缴费豁免条件的参保人缴纳的保费。
第二个账户是“附加医疗保险（SMI）信托基金”。SMI负责支付“医疗保险”和“处方药计划”的费用，其主要收入来源是这两部分的保费。其他收入来源包括信托基金与投资所得的利息收入。
据《2014年联邦医疗保险受托人报告》，2014年“联邦医疗保险”覆盖5380万人，其中4490万为65岁及以上的老年人，890万为残疾人。“联邦医疗保险”的全国总费用约为6133亿美元，总收入为5993亿美元。除不断攀升的医疗费用造成的压力外，在职人员对退休人员的供养比不断下降导致了HI资金收入的相应减少，从而使“联邦医疗保险”目前呈现入不敷出的局面。该报告预测“联邦医疗保险”的资金结余会在2030年前耗尽。
随着全国性债务达到历史新高，以及超过全国人口20%的“婴儿潮”一代的老去，“社会保障”和“联邦医疗保险”不得不开始自我改革来面对更加严峻的老龄化挑战。
但是，对比这两个项目的改革路径，“联邦医疗保险”的改革要比“社会保障”艰难和复杂得多。因为“社会保障”制度采用的是“现收现付”制度，可以通过逐步调整免税代码和福利计算方式来帮助缓解其费用急速增长的压力。而“联邦医疗保险”制度的改革却需要多方面的制度协调，制度改革也会极大地影响医疗服务行为。为了增加收入，《患者保护与平价医疗法案》调高了“联邦医疗保险”的税率。同时，许多学者还建议让较高收入的受益人为保险覆盖的医疗服务承担更高的共付比例和共保率。为了减缓费用增长的速度，专家还建议将有权享有“联邦医疗保险”的年龄提高到67岁。
除此之外，政策讨论的热点还有：如何实现从现有开放式的基于服务的付费体系向奖励服务价值和卫生保健的新型医保付费体系的转型，以及如何鼓励供方在服务价值而非服务数量上进行竞争以实现控费。
在法案中的创新偿付模式领域，也实行了一系列的试点项目，旨在激励那些能提高医疗服务的价值意识和控费意识的新型医疗服务供给模式。在所有试点项目中，“责任医疗组织”（Accountable Care Organization，指一种卫生服务提供组织，将医生和其他卫生服务提供者联合起来，共同为特定人群提供全方位服务）受到了最广泛的大众关注和媒体报道。至今为止，“责任医疗组织”（ACO）相关领域获得了各种各样的意见和反馈。
2016年大选，两党的总统候选人会提出怎样的“社会保障”和“联邦医疗保险”改革建议？让我们拭目以待。
翻译 | 徐静婷
编辑 | 孙梦婷 陈小凡
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