颅内动脉狭窄，您还在用双抗吗？
颅内动脉狭窄，是中国神经科医生绕不开的心结……
这项针对中国人群的研究表明：
中国急性缺血性卒中人群中，46.6% 的患者存在颅内大动脉的狭窄，颅内动脉狭窄是中国卒中人群中最常见的病变。
这是个大样本人群的数据，表明将近一半的国内患者存在颅内动脉狭窄，这点和国外的数据（9%）形成了鲜明的对比。
您可以想一想在临床工作中是不是也是这样？根据我个人并不丰富的临床经验，觉得这个数据相当靠谱。在我诊治过的急性卒中患者中，合并颅内动脉狭窄的患者不比 46.6% 少。
这一方面说明了，人种的不同，疾病谱确实不相同，但是也从另外一方面说明：针对合并颅内动脉狭窄的急性脑梗死患者如何处理？这在临床工作中显得尤为重要。
今天我们重点说一说，假如您碰到了一个颅内动脉狭窄的急性脑梗死患者，您会使用双抗治疗吗？
之所以有这个问题，是因为目前多数神经科医生会对合并颅内大动脉狭窄的急性脑梗死患者使用双抗治疗。但您有深究过这种治疗合理吗？
今天我们不讨论个人经验的问题，也就是说您不要说：我在临床中观察到……所以……。因为说这个就类似于两个人吵架，且输赢也显得毫无意义。这里我们来讲一讲循证医学。
首先，如果您对这部分患者使用双抗治疗，那我问您，您的依据是什么？您可能会回答说：上级医生这么要求的？主任这么要求的？或者听某位所谓专家这么讲过的？我想再高大上一点估计您会回答说我是依据 SAMMPRIS 研究或 VISSIT 研究！
前面的依据估计不用我反驳，不攻自破，但是最后的这点相当有迷惑性。那么事实是什么呢？我直接公布结果
1. 目前没有证据表明颅内大动脉狭窄的急性脑梗死患者双抗治疗优于单抗
OK，拿 SAMMPRIS 当双抗使用证据的朋友，我说句不太客气的话，您确定您看过 SAMMPRIS 研究的原文吗？
就是上面这项发表于 2011 年《新英格兰医学杂志》的 SAMMPRIS 研究。
这是首项在高危颅内动脉狭窄（70%～99%）患者中，比较强化内科治疗与强化内科治疗+介入治疗对复发卒中预防效果的前瞻性多中心随机对照试验，结果提示强化内科治疗优于颅内支架置入术。
如果单纯说抗血小板治疗，SAMMPRIS 研究一组是双抗治疗，另外一组是双抗治疗+支架治疗，结果发现，单纯双抗治疗组的患者优于双抗治疗+支架治疗组患者。
是的，您没有看错，SAMMPRIS 研究根本没有讨论颅内大动脉狭窄的患者双抗与单抗疗效的对比，人家只是说支架好不好。您依据 SAMMPRIS 研究的结果就说颅内大动脉狭窄患者双抗优于单抗，估计该研究的 PI 也不会同意吧？
VISSIT研究（Vitesse 颅内支架治疗缺血性卒中的研究）也是这样，您大可类推一下。
2. 目前有初步证据表明颅内大动脉狭窄的急性脑梗死患者双抗不优于单抗
估计大多数神经科朋友都多少会知道 CHANCE 研究，虽然大家不一定都看过原文。您是不是在想，CHANCE 研究以可靠的证据表明了，双抗优于单抗，这里面一定有相当一部分患者是颅内动脉狭窄，因此我可以认为对于颅内动脉狭窄的患者，我可以使用双抗。
或者部分人会直接过度解释 CHANCE 研究的结果，直接认为其就是证明双抗好于单抗，无论何种情况，我不确定有没有人会这么想。
其实，如果这么想，您就 too young too simple 了……
这是 CHANCE 研究中所有颅内动脉狭窄的患者的亚组分析，发表于 2015 年的 Neurology 杂志。
有兴趣了可以详细看看原文，在这里我直接告诉您结果。
说的很清楚，如果合并颅内动脉狭窄的 TIA 或小卒中患者，那么该患者卒中复发的风险会明显增高。
但是！但是！但是！对颅内动脉狭窄的患者，双抗与单抗治疗结果没有差异。
您没有看错，事实上就是这样。那么，至此，我再问您依据，您给颅内动脉狭窄的患者使用双抗，您的依据是什么？只有来自于上级医生？主任？个人经验？在完全没有依据的时候这样做也不是不可以，但是现在是有依据，并且依据是说不可以呀。
其实，很多时候并不是说医生的水平不够而导致患者病情加重或者复发，而是目前医学就发展到了这水平，抗血小板治疗也只是缺血性卒中治疗的一部分，其实还有其他很多方法都是有意义的，比如说运动，这可能比吃药还管用（详见「人到中年，如何预防中风？」）。
OK，今天就讨论这一个小问题，到此为止，总结一下就是两句话：
对于合并颅内动脉狭窄的急性脑梗死患者，目前没有证据表明双抗治疗优于单抗治疗；
目前有证据表明双抗治疗不优于单抗。
有点小绕口，但是道理很明白。
声明：以上言论仅代表个人观点，不代表任何官方和集体的观点，也不可作为任何证据使用！
本文作者：吴川杰，首都医科大学宣武医院神经内科，感谢授权
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