失眠的药物治疗 | 一表掌握
失眠症是以频繁而持续的入睡困难和 (或) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。
失眠症可孤立存在或与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害 [1]。病程 <3 个月的为短期失眠，病程 ≥ 3 个月为慢性失眠。
失眠治疗常用药物
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用于失眠治疗的药物包括部分苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药和抗精神病药等。
BzRAs 包括苯二氮卓类药物 (BZDs) 和非苯二氮卓类药物 (non-BZDs)，BZDs 对焦虑性失眠患者的疗效较好，non-BZDs 半衰期短，催眠效应类似 BZDs，可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和女性患者更明显 [2]。
药物选择
推荐用药顺序：
短、中效苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂；
其他 BzRAs 或褪黑素受体激动剂；
具有镇静作用的抗抑郁剂 (如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适用于伴有抑郁和 (或) 焦虑症的失眠患者；
联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂；
抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；
巴比妥类、水合氯醛、抗组胺药临床不推荐使用。
药物治疗注意事项
在病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育基础上，酌情给予催眠药物，用药剂量个体化，从小剂量开始，达到有效剂量后谨慎调整药物剂量，按需、间断、足量给药，每周服药 3～5d 而不是连续每晚服药；
需长期服药者按需给药，即预期入睡困难时，在上床前 5～10 min 服药，上床 30 min 后仍不能入睡时立即服药；夜间醒来无法再次入睡且距预期起床时间>5 h 可以使用半衰期短的药物。
用药疗程、换药及终止治疗
疗程
少数药物如唑吡坦、右左匹克隆具有潜在成瘾性尽可能短期使用，一般不超过 4 周，4 周以内的药物干预可选择连续治疗，超过 4 周需重新评估，必要时变更干预方案或根据患者睡眠改善情况采用间歇治疗。
更换药物
推荐治疗剂量无效，产生耐受性、严重不良反应或与其他药物发生相互作用，使用超过 6 个月减药或停药困难，有成瘾史的高危人群应当更换药物治疗；
若首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的 BzRAs 或者褪黑素受体激动剂，逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物并逐渐加量，在 2 周左右完成换药过程。
终止治疗
患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药，如失眠与其他疾病 (如抑郁症) 或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药；
避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，时减量过程需要数周至数个月。
tips
失眠患者药物治疗首选 non-BZDs，如唑吡坦、右左匹克隆，若首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的 BZDs、褪黑素受体激动剂。
伴有焦虑和抑郁症状者可联合具有镇静作用的抗抑郁药如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等（Ⅱ级推荐）；
长期应用 BZDs 慢性失眠患者至少每 4 周评估一次（Ⅰ级推荐），慢性失眠患者采用间歇治疗或按需治疗方式服用 non-BZDs（Ⅲ级推荐）。
抗组胺药、抗过敏药以及其他辅助睡眠药不宜用于慢性失眠的治疗（Ⅰ级推荐）。
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作者 | 沂源县人民医院 马莹
编辑 | 王弘
题图 | 站酷海洛
投稿及合作 | wanghong@dxy.cn
参考文献：
[1] American Academy of Sleep Medicine．International Classification of Sleep Disorders(3rd ed．)[M]．Darien，IL：American Academy of Sleep Medicine，2014．
[2] Huedo-Medina TB,Kirsch I，Middlemass J,et al.Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia：meta-analysis of data submitted to the food and Drug Administration[J].BMJ,2012.345：e8343.DOI：10.1136/bmj.e8343.
[3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）. 中华神经科杂志,2018，51(5):324-335
[4] 中国睡眠研究会. 中国失眠症诊断和治疗指南. 中华医学杂志,2017,97(24)
[5] 药物临床信息参考 2008