缺血性卒中二级预防抗栓治疗怎么做？这个流程图别错过

抗血小板治疗是急性缺血性卒中二级预防治疗的基石，随着全球对抗血小板治疗认识的深入，双联抗血小板治疗逐渐成为脑血管病临床管理领域重要的话题。

在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA & TISC 2019）上，首都医科大学附属北京天坛医院的刘丽萍教授就急性缺血性卒中二级预防双联抗血小板治疗的进展和规范使用进行了深入的解读。

图为刘丽萍教授正在授课

CHANCE 研究开启双联抗血小板治疗

在 2011 年以前，曾有多项双联抗血小板的研究显示双联抗血小板治疗增加出血风险而宣告失败。在这样的背景之下，2011 年的美国指南认为阿司匹林联合其他抗血小板药物治疗可增加出血风险，故临床不推荐使用（A 级证据）。

然而等到我们的 CHANCE 研究发表之后，世界上对于双联抗血小板治疗的总体形势发生了变化。

2013 年发表的 CHANCE 研究是急性缺血性卒中二级预防双联抗血小板治疗的起点。之后 2018 年在欧洲卒中会议上公布的 POINT 研究结果，再次证实了双联抗血小板治疗的作用。

POINT 研究选择阿司匹林联合氯吡格雷使用 90 天，明显长于 CHANCE 研究的 21 天。结果显示，90 天后血管事件发生率降低 25%，但遗憾的是出血事件增加了 2.32 倍。

在这两个研究的基础上，2018 年，加拿大率先更性了缺血性卒中二级预防的临床管理指南。

• 建议对于极高危 TIA 和非心源性轻型卒中（NIHSS 评分：0-3 分）的患者，应给予 21-30 天的阿司匹林联合氯吡格雷治疗，随后改用单药长期治疗（单用阿司匹林或氯吡格雷）（A 级证据）。

• 治疗的起始剂量应给予氯吡格雷至少 300 mg，最大 600 mg，以及 160 mg 阿司匹林（A 级证据）。

自此开始，急性缺血性卒中二级预防预防双联抗血小板治疗进入了指南推荐时代。

POINT 研究二次分析表明获益主要发生在前 21 天

POINT 研究的团队对试验数据进行了二次分析，参照 CHANCE 研究的方案，将他们的数据进行了分组，将用药时间分为了 0-21 天、22-90 天两个阶段。

二次分析的结果显示，整个临床获益集中在前 21 天之内，而出血事件增加则主要集中在 22-90 天。这一结果更进一步的验证了 CHANCE 研究的科学性和普适性。

POINT 研究二次分析结果：

• 氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的获益主要发生在前 21 天，超过了主要出血风险。治疗期间主要出血风险时持续存在、且较低的。

• CHANCE 研究，显示同样的获益且不增加主要出血。

• 结合 CHANCE 研究的结果一起考虑，本研究结果显示当氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗的疗程控制在 21 天，可最大化增加获益并减少风险。

2018 年 12 月，由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头的国际脑血管疾病专家共同讨论发布了联合抗血小板治疗国际专家共识，参考 CHANCE 研究和 POINT 研究的相关结果，进一步推进了双联抗血小板治疗在国际的推广。

• 对于轻型缺血性卒中和高危 TIA 患者应该在发病 24 h 内启动联合抗血小板治疗，并且持续治疗 21 天。
  

• 21 天是平衡治疗效果和出血风险的可能取舍点。
  

• 对于轻型缺血性卒中和 TIA 应该进一步研究更新和更精准的抗血小板治疗方法。

患者的个体化治疗

临床中患者的个体差异比较大，作为临床医生，通常情况下很难从某个研究中直接获得对各个患者均使用的绝对答案，还是要从个体化管理的方面出发，制定合理的管理方案。

抗栓治疗管理流程

总结

急性缺血性卒中抗栓治疗是有效的治疗方法。中国研究为抗血小板治疗提供了新的证据。急性期管理仍存在很多问题，需要更多的临床研究证据。

---

本文由海军军医大学第三附属医院神经内科 杨洋 根据 刘丽萍 教授会上发言整理。

刘丽萍

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心天坛脑血管病中心 NCU 主任；教授、主任医师、博士研究生导师。主要研究方向：神经重症的监护及管理。

中国卒中学会会长助理；中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员；中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员；美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员；世界卒中组织(WSO)专家委员会委员；《Stroke》《Neuroepidemiology》《Europe StrokeJournal》《Journal of Stroke》国际杂志编委；主编《神经病学》《脑血管病临床手册-危重脑血管病的监护与治疗手册》《重症脑血管病病例荟萃》等书籍；主持国家科技部、国自然、市科委多项研究，发表论文百余篇。

推荐阅读：

编辑 | 王弘

投稿 | [e-mail]

题图 | 视觉中国