神经危重症患者的液体治疗 | ESICM 专家共识解读
欧洲危重医学会（ESICM）发布了神经危重症液体管理专家共识，旨在进一步规范神经危重症患者液体治疗过程中的各个临床实际问题。
在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA&TISC 2019）上，来自首都医科大学附属天坛医院神经重症医学科的杨中华教授对该指南进行了解读。
图为杨中华教授正在授课
ESICM 专家共识的主要内容
2018 ESICM 神经危重症患者液体治疗专家共识主要聚焦三个方面的内容
1. 神经危重症（NIC）患者的一般管理（液体容量复苏和维持）
2. 高渗性液体管理高颅内灌注压
3. 迟发性脑缺血患者的液体管理
其中最容易被许多临床医生忽视，但又是最重要的问题就是神经危重症患者的一般管理问题。也是杨中华教授本次主要解读的部分。
需要强调的是共识针对的对象为NIC患者，以严重颅脑外伤、高分级蛛网膜下腔出血、严重急性缺血性或出血性卒中及成人危重病昏迷（GCS<9）患者为主，不涉及急性脑病，如感染性脑病、心跳骤停后缺血性脑损伤患者等。
共识主要讨论神经危重症患者的液体治疗，内容仅限制于 ICU 的早期阶段，不适用于 ICU 的后期阶段。
NIC 患者的一般液体管理的重点问题
Q1: 白蛋白是否优于晶体液？
2013 年发表的 ALIAS part II 研究表明，高剂量白蛋白治疗缺血性卒中不优于生理盐水。（高质量证据，反对）
2007 年发表的 SAFE 研究事后分析显示，创伤联合患者液体复苏时白蛋白不优于生理盐水。（低质量证据，反对）
A1: 白蛋白治疗在急性缺血性卒中和液体复苏中不优于晶体液。
Q2: 胶体液是否优于晶体液？
2013 年发表的 CONSCIOUS-1 试验结果显示，胶体液对迟发性脑缺血/脑梗死无影响，但会加重 6 周时 NIHSS 评分。（低质量证据，反对）
2008 年发表的一项队列研究[1] ，针对蛛网膜下腔出血患者，对比晶体液（0.9% 生理盐水或 Hartmann’s 液）与人工胶体液（4% 琥珀酰化明胶）对患者治疗过程中的影响。
结果显示胶体液使用与预后不良有关。（非常低质量证据，反对）
A2: 胶体液治疗不优于晶体液。
Q3: 缓冲晶体液是否优于普通晶体液？
专家共识讨论了分别在 SAH 患者 (n = 36)[2] 和 TBI 患者 (n = 36)[3] 中进行的 2 项小样本单中心 RCTs。研究表明，与生理盐水相比，缓冲晶体液降低高氯酸血症。（低质量证据，支持）
A3: 治疗危重颅脑损伤患者，缓冲晶体液可能优于普通晶体液。
Q4: 高张液（作为复苏液）是否优于等张液？
一项 RCT 研究[4] ，纳入 229 例昏迷（GCS<9）的颅脑损伤且合并低血压（收缩压<100 mmHg）的院前急救患者，随机给予快速静脉滴注 250 ml 7.5% 生理盐水（n = 114 例）或 250 ml 乳酸林格氏液（n = 115 ml）。
两组同时均接受常规静脉输液和复苏治疗。主要终点事件为 6 个月神经功能。最终结果显示高张盐水和乳酸林格氏液对颅脑损伤合并低血压患者疗效相当。（高质量证据，反对）
A4: 作为复苏液使用时，高张液不优于等张液。
共识推荐意见
共识分级按照如下标准执行：1、强烈推荐（支持或反对）：超过 80% 的成员支持该问题；2、弱推荐：支持或反对达到 80%；3、无推荐：未达到 80%。
总结
1. 应当把液体当成药物对待，应了解他的疗效和不良作用；
2. 神经危重症患者推荐首选晶体液作为维持液或复苏液，不推荐白蛋白和其他胶体液；
3. 液体替代治疗期间建议把神经危重症患者的血容量正常作为治疗目标，液体平衡作为液体治疗的安全性终点；
4. 不要仅采用中心静脉压作为指导神经危重症患者液体治疗的终点及安全性终点。
本文由海军军医大学第三附属医院神经内科杨洋根据杨中华教授会上发言整理
杨中华
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科主任医师，长期从事脑血管病及重症脑血管病的抢救和治疗工作。
中国卒中学会质量控制委员会常委，中国卒中学会重症脑血管病学会常委，北京医学会神经病学分会神经重症学组副组长，北京神经内科学会常务理事，北京神经内科学会神经重症专业委员会副主任委员兼秘书长，中国医师协会急诊分会神经急诊委员会副主任委员。
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编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
1.Br J Neurosurg. 2008 Apr;22(2):257-68. doi: 10.1080/02688690701832100.
2.Neurocrit Care, 2013, 18(1): 5-12. DOI: 10.1007/s12028-012-9764-3.
3.Crit Care, 2013, 17(2): R77. DOI: 10.1186/cc12686.
4.JAMA. 2004 Mar 17;291(11):1350-7