房颤患者卒中后抗凝时机与方案选择

6 月 29 日，在北京国家会议中心举办的中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA & TISC 2019）上，首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授就房颤患者卒中后抗凝时机与方案选择进行了精彩分享。

图为赵性泉教授正在授课

Framingham 研究提示房颤与卒中关系密切，非风湿性房颤增加卒中风险 5 倍；风湿性房颤则增加 17 倍。因此，对房颤要积极进行干预。现阶段临床治疗需要按照患者卒中风险因素进行分层，尽可能从抗凝中获益，同时减少抗凝导致的出血事件。

心源性卒中抗凝的时机

RAF 前瞻性观察了 1029 例急性缺血性卒中合并已知或新发房颤患者，相关结果发表在 2015 年 Stroke 杂志上。

结果提示：与 4 天内/14 天后用药的患者相比，发病后 4-14 天给予抗凝药可以降低 90 天内急性卒中事件（包括缺血性卒中），同时出血风险较低——这提示 4-14 天的时间可能是合理的。

但是对于幕上大面积梗死的患者而言，抗凝时间相对延迟，2015 年神经重症治疗指南中建议发病后 2-4 周重新开始抗凝治疗。

此外，抗凝时机的选择还需参考缺血事件的类型、严重程度和梗死的体积，可参考 1-3-6-12 原则：

需要注意的是：对于中重度卒中患者，还需考虑患者的结构影像学变化：1 脑梗死体积；2 有无出血转化。

个体化评估卒中复发风险和出血风险

卒中复发风险

目前，卒中复发风险常用 CHA2-DS2-VASc 评分。CHA2-DS2-VASc ≥ 2 分（男）/3 分（女）为高风险人群，建议口服抗凝治疗。

对于合并房颤的卒中患者，无论是哪种病因，从长远来看，都需要长期口服抗凝药物预防卒中复发。瓣膜性心脏疾病引起的房颤具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞风险评估。

出血风险

出血风险常用 HAS-BLED 评分。

评分 ≥ 3 分：高危，开始抗凝前需要及时寻找并处理可纠正的出血风险因素，包括控制不良的高血压、伴随药物如阿司匹林、饮酒、贫血、血小板减少等。0 分为低危人群；1-2 分分中危人群。

需要注意的是 HAS-BLED 评分高危人群不是抗凝的否定项，而是需要更严密的监测和管理。此外，还需要评估抗凝药物的禁忌症。

出血风险高而卒中复发风险较低的患者抗凝需谨慎。如，淀粉样血管病患者，既往脑叶出血、多灶微出血（≥ 5 个），不建议长期使用口服抗凝药。高风险人群可以考虑经皮左心耳封堵术。

 抗凝方案的选择

房颤合并颅内外动脉狭窄的抗栓治疗

房颤患者卒中预防研究（SPAF III 和 AFASAK 2）提示：调整剂量的华法林与固定小剂量+阿司匹林相比，调整剂量华法林优于固定小剂量+阿司匹林；

此外，WARSS 、ESPRIT 研究提示，颅内动脉狭窄患者非心源性卒中患者华法林疗效不次于阿司匹林。

综上，房颤合并颅内外动脉狭窄可优先选择华法林抗凝治疗。

房颤合并颈动脉支架的抗栓治疗

对于房颤合并颈动脉支架，目前尚缺少大型 RCT 研究，可以参考欧洲指南房颤合并冠脉支架的抗栓建议。需要要关注出血风险、临床选择患者、支架类型，需要十分谨慎。

WOESR 研究提示双联治疗（抗凝+氯吡格雷或阿司匹林）比三联治疗出血风险显著减少，有效性似乎并未减低。因此，理论上短期可予以氯吡格雷+华法林，但是临床上常用阿司匹林+华法林。长期则应用华法林。

新型口服抗凝药

新型口服抗凝药可能一定程度上影响心源性卒中患者的诊疗。目前房颤患者中比较新型口服抗凝药和华法林的大型临床试验的 meta 分析提示，新型口服抗凝药有效性结局优于华法林。安全性方面所有新型抗凝药均显著减少致命或颅内出血。

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本文由陈慧敏根据赵性泉教授会上发言整理

赵性泉

主任医师/教授，博士生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心主任/党总支部书记。

专业方向致力于脑血管病、眩晕、脑血管病社区流行病学等领域研究并取得了多项创新性研究成果。

社会任职包括中华医学会神经病学分会委员会委员，北京医学会神经病学分会副主任委员，中国医师协会神经内科眩晕专委会主任委员，中国卒中学会卒中与眩晕分会主任委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中内科专业委员会主任委员，北京脑血管病防治协会副会长等。

以第一或通讯作者发表 SCI 论文 70 余篇，影响因子 300 余分。荣获国家科技进步二等奖 1 项，省部级科技进步奖7项。入选“国家百千万人才计划”、“登峰计划”、“学科带头人”等，被授予“有突出贡献中青年专家”、“国之名医”等荣誉称号。

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编辑 | 王弘

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题图 | 站酷海洛