WHO消灭结核项目官员谈预防性治疗：不建议进行大规模结核菌潜伏检测

作为WHO消灭结核项目在亚太地区的负责官员，锦织信幸曾被中国官方多次邀请参与研讨。（受访者供图/图）

潜伏性感染不是首要问题，它是必须的，但不是首要的。

“我们不建议整个国家的人都接受结核菌潜伏性感染检测，因为成本效益不一定高。”

“不应把对《指南》态度看作一个国家跟着WHO走或不跟着WHO走，每个国家既要考虑国内可用资源，也要为当地人民着想。”

文 | 南方周末记者 郭丝露  

南方周末实习生 李丹婧

2017年3月24日早上9点，世界卫生组织（WHO）官员锦织信幸就坐在了东京国际会议中心最大的会议厅。第六届国际防痨和肺部联盟亚太地区大会上，他的主旨演讲题为“在亚太地区实行消灭结核病的措施”。他英文极佳、反应机敏，这次演讲，参会率最高，获得掌声也最多。

作为WHO消灭结核项目在亚太地区的负责官员，锦织信幸曾被中国官方邀请参与研讨，‍对中国的相关政策他几乎倒背如流。

2014年，WHO发出第一份关于结核病预防性治疗的指南，在公共卫生领域引发热烈讨论。今天，“预防性治疗”已以消灭结核病可行路径之一的身份，出现在更多人面前。

WHO出台指南的初衷是什么？中国对WHO政策的理解是否正确？参会间隙，锦织信幸与南方周末记者独家对话，解读WHO在肺结核领域政策背后的含义。

南方周末：2014年发布的指南是WHO第一次发布关于LTBI（结核菌潜伏性感染）的指导，初衷是什么？

锦织信幸：WHO的初衷是针对最广范围的群体提供制定政策的依据。作为公共卫生策略，它需要有全球性、对任何情况都可行。

我们瞄准的是，结核菌测试呈阳性，但胸部X光片又没有症状的案例。我们相信，移除这类案例可以切断肺结核的传播源。

潜伏性感染不是首要问题，因为它毕竟没有细菌感染症状。他们（检测阳性的人）是健康的人。这就是为什么，作为一个全球疾控策略，这么多年我们一直“忽视”潜伏感染——它是必须的，但不是首要的。

2014年，我们再次讨论LTBI，主要原因是我们如果只识别这个疾病，是不足以减少结核病数的。肺结核是一个长期过程，从健康到感染、感染到发病。现在的方式是我们先检测到疾病，然后试图去移除它。一直以来，人们其实并不很清楚怎么减缓结核菌传播的速度。而我们仅有的认知是，往前一步，去识别并治疗潜伏感染的人是可能的。

但对所有人进行检测，不可能。官方数字是占1/3的世界人口都被感染。这种情况下，需要一个策略来告诉你，怎么识别那些从感染到患病有更高风险的人群，然后瞄准这群人，对其进行治疗。这就是为什么WHO认为人们需要一份指南。

南方周末：大多数国家对于潜伏感染的检测是强制性的，但对预防性治疗则遵循自愿原则。如果我有潜伏感染，但我拒绝吃药，我可以堂堂正正走出去传染给别人。这样做会不会有违预防性治疗的初衷？

锦织信幸：这个问题包含几个点。第一，预防性治疗让人感觉很鸡肋，因为对象是健康人。不管如何，我觉得人们应该有选择权。他们有权知道自己的情况，也有权选择怎么治疗。

当然，我们的政府应该有一些标准，比如这个人是推荐治疗的，那个人不是那么强烈推荐治疗。这里政府需要提供一些信息，得有个告知对方以期得到允许的程序。任何的测试项目，人们都应该有权知道他们的身体情况，就算结果出来了，在被告知之后还是得有选择权。

南方周末：在中国，直到今天大多数专家认为将预防性治疗上升为国家策略为时过早。你觉得中国准备好了吗？

锦织信幸：我想，首先应该对个人获得的利益和为集体利益服务的公共项目做一个区分。比如说，你是患者家属，假如他不在中国，而是在想象中的一个没有施行LTBI预防性治疗政策的国家。你有个孩子，还有个得了结核病的奶奶，这使你的孩子暴露在感染环境中，你了解预防性治疗，想要帮助孩子避免风险，但是政府却说没有公共政策。而在另一种环境中，政府有相关政策的情况下，你可以与医生讨论，得到关于患病风险的信息，自己对风险和利益做个平衡。

哪一种场景更吸引人？对个人来说，政府应该提供选择权。

当然用纳税人的钱花在公共项目上，那就是另一个问题了。控制活动性结核是不是会比做预防性治疗获得更大的效益？对政府来说，预防性治疗这类项目的检测和治疗是很昂贵的，在这种情况下，有一个政策逐步进化的过程，有些政府可以做这么多，有些还走不到那个程度。

中国政府当然也要平衡。首先中国需要对高危地区的人做治疗，这对于所有国家而言已经是义务了。每个人都应该做到，因为这是非常有益的，特别是对小孩而言。而是不是应该所有孩子都要治疗，那就真的是（政府的）政策选择了。

南方周末：根据WHO指南，只有将发病率降到100/10万以下的概率才适用于预防性治疗。你认为中国适合这个项目吗？

锦织信幸：中国已在100/10万的范围里了，但从不同地区来看，有多少地方发病率高出呢？《指南》是可行的，但是要看不同地区情况而定，而且取决于政府想要在潜伏性感染项目里投入多少。WHO的《指南》，它展示了不同要点让各国政府去思考，但不应把对它的态度看作一个国家在跟着WHO走或者不跟着WHO走，每个国家考虑这个《指南》的同时，也要考虑国内有多少可用的资源，更要为当地人民想，看看他们会不会认同《指南》。

南方周末：韩国2016年就推出政策，要在今年开始对15周岁到40周岁的所有市民进行潜伏感染筛查，你怎么看？

锦织信幸：我们不建议整个国家的人都接受LTBI检测，因为成本效益不一定好。

但是，这也有点难说，一个国家怎么制定政策取决于当地的政府，而不是完全由科学左右，其中国内政治、民众呼吁都扮演着一些角色。

特别是在韩国，他们之所以瞄准15周岁学生，是因为当地学校爆发很多，而预防疾病在学校暴发对他们而言是非常重要的政治议题。尽管我们知道可能学校并不是一个成本效益高的目标，但这个检测在公共卫生领域对韩国政府的影响非常明确。

（本文首发于2017年4月6日《南方周末》，原标题为《必须，但不是首要 WHO消灭结核项目官员谈预防性治疗》）

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视觉｜杨梦晴

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