买了建房意外险，工人在拆旧时身亡，保险公司能否以拆旧房不属于“建房”拒赔？

在农村建房为工人购买了意外伤害险，

谁知发生事故保险公司却拒赔，

理由是拆旧房不属于“建房”范围？

法院会如何判？

来看今日案例。

2022年8月1日，包工头李某与屋主丁某达成关于建房的合作意向，并在保险公司为工程施工人员投保意外伤害保险。

保险单载明，承保工程名称为“丁某私人建房”，承保工程地址为岳阳市云溪区某镇某村组，包含险种“建筑工程施工人员团体意外伤害保险（B款）条款”，包含保险责任“意外伤害身故/残疾保险责任”每人保额400000元，“意外伤害医疗保险责任”每人保额20000元。

8月2日，李某开始组织人员到场拆除旧房准备施工建房。8日8时许，李某雇佣的工人朱某在拆房时从2米多高的墙上摔至地面，导致头部出血，胸部多处受伤。在医院救治多日后，朱某因伤情恶化死亡。

朱某的子女向保险公司索赔，但保险公司辩称，投保人李某提交的《建筑工程施工合同》中明确工程名称为“丁某私人建房”，《合同》第2点明确：“工程承包范围为房屋工程施工图所标明的主体建筑工程,房内地面打水泥平面、外墙墙面贴瓷砖、房屋及楼梯、房顶现浇、并水平抹面、尖粉砼打毛”，没有包括旧房的拆除工程。若以同类同期保险单为参考，保险单特别约定栏一般载明“本保单工程施工范围内容包括保单约定施工地址原有房屋拆除和新建”，涉及旧房拆除和新房建设的保险，其保险费率会更高。公司依据合同施工范围进行承包，进而核定、收取保费，该案事故发生于合同之外的工程，不属于保险责任范围。

岳阳市岳阳楼区人民法院经审理认为，涉案保险单未对“私人建房”的含义进行说明，“私人建房”既可按照原告的主张解释为“以完成农村自建房为目的所有相关的建筑工程施工项目”既包括拆旧也包括新建，也可按照被告的抗辩解释为“仅包含完成农村自建房主体建筑及配套设施的建筑工程施工项目”即仅包括新建，不包括拆旧。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。现双方发生分歧，应对“私人建房”这一歧义表述作有利于原告即受益人的解释，将其解释为既包括“拆旧”也包括“建新”。

另一方面，投保单特别说明栏实际是对承保范围的约定，承保范围虽不是免责条款，但其也直接影响事故是否属于保险理赔范围，故保险人对承保范围亦应尽到与免责条款同等的提示、说明义务。保险人对于承保范围的提示说明义务也有区别于免责条款之处，即如果有证据证明或推定投保人对承保范围应当有清晰的认识，则保险人可免除相应提示说明义务。该案中被告未举证证明其在过往承保时曾向投保人披露过还有保险费率更高、承保范围包括拆旧和建新两项施工内容的保险或投保人已从其他途径知晓该情形，故不能认定或推定李某投保时已知晓案涉保险范围不包括拆除旧房。现被告并未在特别说明栏对“私人建房”作出仅包括“新建”房屋的特别说明，应认定其未尽到提示、说明义务。

综上，法院判决被告保险公司按照保险合同约定支付原告意外身故保险金40万元、意外伤害医疗保险金2万元。被告不服提起上诉，岳阳市中级人民法院二审驳回上诉，维持原判。

目前我国保险行业的惯例是保险合同(单)大多为格式合同，由保险人一方单独拟定，由于信息不对称，保险合同(单)更多地体现和维护了保险人的利益。为了弥补上述信息和保险地位的不对称性，我国通过法律形式规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，从而平衡保险人和被保险人双方的利益，实现保险行业良性发展。

法官提醒：作为投保人，在选择保险产品时，需要仔细阅读保险合同中的承保范围、理赔条款，了解保险公司的赔偿标准和条件。在购买保险产品时，需要注意保险金额的合理性、如实告知健康状况及遵守合同规定，支付保费、及时申报赔偿等。作为保险公司，应从中学会正视保险消费者的合理要求，转变理赔思维，承担起应负的保险责任和社会责任。

来源：岳阳市岳阳楼区法院

作者：李钰婷 杨青  编辑：李元