强心利尿扩血管？各类心衰的治疗可没这么简单
强心、利尿、扩血管是改善心衰症状的「三板斧」，而 ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂则是改善心衰长期预后的「金三角」。笼统来讲抗心衰的治疗看似简单，其实不然。
心力衰竭（心衰）的类型繁多，定义复杂，不同类型心衰治疗原则可以有较大差异。先看 2016 ESC《急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》关于心衰的定义是怎么「啰啰嗦嗦」地把事情讲清楚的，这可能是最多「and/or」的定义之一。
分解来说，「心衰」的要点如下：
1）心衰是一种临床综合征，有相应的症状和/或体征；
2）心脏结构和/或功能性异常；
3）心输出减低或心腔内压力增高；
4）以上异常可见于静息或运动状态下。
如此复杂的定义，目的是尽可能地把目前常用的心衰分类囊括进去。而心衰的分类，真的可以有 n 种，随之而来的治疗原则也可能是 n 种。
按射血分数（EF）分类
心衰定义中描述的「心输出减低或心腔内压力增高」，过往称为收缩性心衰和舒张性心衰，指的是以左室射血分数（LVEF）为基础的分类，目前叫射血分数下降心衰（HFrEF）及射血分数保留心衰（HFpEF）。而在 2016ESC 指南中，针对 HFrEF 与 HFpEF 中间的「灰色地带」，新增了射血分数中间值的心衰（Heart failure with mid-range ejection fraction ,HFmrEF）。
分类不是为了使问题复杂化，而是为了指导治疗。HFrEF 和 HFpEF 在治疗上有很多差异。
目前，对于 HFrEF 治疗的证据比较充分，包括心衰的金三角治疗（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂），其他药物（伊伐布雷定、脑啡肽酶抑制剂）以及器械治疗（ICD、CRT、CRT-D）在相应适应证下均取得了较好的疗效，改善心衰的预后。
HFpEF 占总心衰患者的一半，也越来越受到临床医生的重视。但对 HFpEF 有确切疗效的「武器」则少很多，看似 EF 正常，但治疗起来可能更加棘手。总结一下有以下两个特点：
1）大部分药物治疗（包括金三角治疗等）的研究在「软终点」（改善心衰症状、降低 BNP 水平、减少心衰再入院等）取得阳性结果，但主要终点事件（心血管死亡等）均未得到阳性结果。换句话说，在 HFpEF 心衰患者中使用「金三角」治疗，能否改善预后证据不足。器械治疗对 EF 值有特定要求（EF ≤ 30%~40%），很少用于 HFpEF。
2）相对于「金三角」，针对 HFpEF 病因及诱因的治疗可能更为重要，包括高血压、冠心病、肾功能不全、房颤、糖尿病、肥胖等。例如，对于 HFpEF 患者，血压控制不佳的要注意控制血压（<130/80 mmHg），合并冠心病的患者需要考虑行血运重建，房颤患者要注意控制心室率或者考虑复律。
2016ESC 指南新提出的 HFmrEF（EF 在 40% 与 49% 间），在既往研究中更常划分在 HFpEF 的范畴。以目前证据来说，治疗原则应该参照 HFpEF，但因其同时具备心脏收缩及舒张功能受损的特点，处于心衰分类的「灰色地带」，因此今后设计针对性的临床研究非常必要。
按病程分类
按照心衰的病程分类，可大致分为急性期和慢性期。心衰病人经过治疗后，症状体征稳定一个月以上无明显变化，可称之为慢性心衰稳定期（Stable）。
急性心衰即心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，其中大部分为既往慢性心衰的恶化（HFrEF/HFpEF）、也可以为首次心衰发作。根据患者的充血及灌注情况，急性心衰可分为四类（如下图）。
注：1）低灌注状态：四肢湿冷、尿量减少、神志模糊、脉压下降；2）充血状态：颈静脉扩张，肺部湿罗音、呼吸困难，纳差、腹胀腹水及双下肢浮肿。
在心衰的急性期，治疗的目标是改善症状、稳定血流动力学，保证器官灌注。急性心衰不同的分类提示治疗方式不同，预后也不同。
对于「暖-湿」的患者，即外周灌注好、有浮肿、肺部啰音的病人，临床上最为常见，应该以利尿、扩血管为主，必要时超滤。
而对于即外周灌注差、血压低（<90 mmHg）的患者，应该考虑正性肌力药物、升压药的使用（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等），及机械循环支持（如缺血性心肌病可上 IABP）。这种类型预后较差。
近期，越来越多研究关注介于心衰急性期与慢性稳定期之间的「过渡时期」，此时期心衰死亡可高达 15%，再入院率高达 30%，称为心衰易损期（vulnerable phase），一般是指急性心衰出院后 2~3 个月。
管理好心衰易损期，可减少心衰再入院，从而改善预后。目前的手段有两个方面，第一是随访，建议出院后一周门诊复诊，及之后每个月的规律随诊；第二是积极的药物调整，如在出院后完善抗心衰的「金三角」治疗，并尽可能调整药物至靶剂量。
同样，分类为的是指导治疗。按病程分类的心衰治疗原则如下：
心衰急性期：治疗目标是改善症状、稳定血流动力学，保证器官灌注；
慢性期：主要治疗目标是改善预后；
易损期：关注的是随访并积极调整用药，以减少再入院率。
按程度分类
心衰定义提到，心衰症状可「于静息或运动状态下出现」。诚然，有些患者上 3 层楼梯才出现气促，而有些患者平躺即出现气促，代表了活动耐量的不同，也是心衰严重程度的不同，目前主要使用纽约心功能分级（NYHA I－IV 级），无论是急性心衰还是慢性心衰都适用，具体内容这里不赘述。另外，在急性心梗心衰时使用 Killip 分级（I－IV 级）。
而根据心脏客观病理改变的程度，既往美国 ACC/AHA 提出了心力衰竭发展的四个时期（阶段），目前使用较少，包括：A. 有发展为心力衰竭高度危险因素；B. 有心脏结构变化；C. 目前或曾经有心力衰竭症状的患者；D. 难治性终末期心力衰竭患者。
这里需要说明的是，NYHA 分级与心脏客观病理改变之间常可有不平衡的情况。比如 EF 正常的病人，可以出现 NYHA III- IV 级的严重心衰，即上文提到的 HFpEF。而 EF 明显下降的病人，又可以无明显心衰症状，NYHA 评级 I-II 级。
其他
按部位分类：包括左心衰，右心衰，全心衰。单纯的左心衰（肺淤血）及右心衰（外周循环淤血）有截然不同的临床表现。左心衰应充分地利尿及扩血管；而右心室利尿应该有度，扩血管要慎重。例如，急性下壁心梗合并右室梗死，出现血压低，不但不用利尿剂，还应该大量快速补液，禁用扩血管药物。
心衰的分类不同，治疗原则不同。心衰分类虽繁多，最终目的还是为了更好地理解心衰，更好地治疗和管理心衰。
作者：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆主治医师
参考文献：
1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.European Journal of Heart Failure (2016).
2. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Greene SJ et al. Nat Rev Cardiol. (2015).
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编辑：任杨源
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