B细胞恶性肿瘤克星——Blinatumomab的研发历程
Blinatumomab是一种CD19/CD3双特异性抗体，它是首个T细胞连接系统双特异性抗体，也是首个由美国FDA批准的CD19特异性抗体。Blinatumomab作为免疫治疗的药物，既能选择性地靶向结合患者过度增殖的 B 细胞淋巴母细胞表面的CD19蛋白，同时特异性地结合T细胞表面的CD3蛋白，从而激活 T 细胞，通过活化的 T 细胞来识别和杀灭过度增殖的 B 细胞淋巴细胞。在美国，每年大约有6000多人被确诊患ALL，且上述癌症异常难治，而Blinatumomab通过了FDA的快速批准，是免疫治疗史上具有里程碑意义的事件。
最初，由Kohler和Milstein提出杂交瘤技术，1985年开发并批准了第一种特异性结合人类CD3的单克隆抗体(mAbs)muromonab-CD3(OKT3)用于治疗器官移植排斥反应；数十年后，在1997年，rituximab 作为第一个抗肿瘤单克隆抗体被批准上市，用于治疗CD20(+) 非霍奇金氏淋巴瘤 。这些药物的成功，促使抗体技术向深处发展，各类技术层出不穷，T细胞结合抗体构想孕育而生。
T细胞结合抗体的构思首先由Staerz等人提出，其原理如下图所示，杂交瘤抗体的一条臂结合CD3，而另一条臂与抗原靶点结合，这样就形成了T细胞结合抗体。一方面，结合CD3的杂交瘤抗体可以活化T细胞，另一方面，当抗体与抗原靶点结合时，活化的T细胞可以消灭携带抗原的细胞。这种策略，使癌症免疫治疗更上一层楼，好比子弹长了眼睛一样可以准确追踪“敌人”。
图1 T细胞结合抗体示意图(来源：参考资料1)
在1980 和1990年代，有一种新的双特异性抗体技术被提出，Peter Kufer等人发展出将两个或多个单链可变片段(scFv)相互串联，这与普通的抗体相比，每个肽链的体积与分子量大大减少，这样发展出来的分子被称为双特异性T细胞衔接器(bispecific T-cell engager)，简称BiTE。
图2 Blinatumomab的抗体衔接器方式示意图(来源：参考资料1)
CD19是一种特异性的B细胞质膜蛋白，参与PI3/AKT通路的调节，在B细胞的增殖与分化中起到很至关重要的作用。CD19在浆细胞中表达很少，却在B细胞的增殖过程中持续表达，这也是为什么选择CD19作为抗体靶向B细胞的靶点。
1998年，德国公司Micromet发展出了三个双特异性抗体，它们分别是MT103、blinatumomab (INN)与 AMG 103。Blinatumomab是一种含有两个串联scFv的无糖基化的鼠源性抗体。这两个scFv片段的连接体来源于鼠抗人CD16 mAb HD37与CD3 mAb OKT3。其中，结合B细胞抗原CD19的scFv片段KD值为1nM，而结合CD3的scFv片段KD值为100nM。抗CD19与抗CD3的scFv分别用(Gly4Ser)3连接可变区，而用Gly4Ser将这两个scFv串联。在单个BiTE中，可变重链(VH)与轻链(V L)的特定顺序对blinatumomab的活性是至关重要的，在多种V H/V L组合中，只有一种成为了药物。
常规mAbs并不能与T细胞结合，因为T细胞不表达FC-γ受体，如CD16、CD32或CD64。只有与T细胞表面抗原结合的特异性抗体才能激活T细胞，如抗CD3、CD28与CD137，这些抗体连续性地激活T细胞，可能是由于Fc-γ受体阳性免疫细胞以多价方式将抗体呈递给T细胞。Blinatumomab由于缺少一个Fc-γ域，所以只有一条臂结合CD3，另一条臂结合CD19。
Blinatumomab的制备
小抗体片段通常在原核细胞培养系统中生产，由于多次试验均未能在细菌中产生功能性blinatumomab，最终选择中国仓鼠卵巢(CHO)细胞进行生产。在真核细胞中，蛋白才能被正确折叠，进而产生功能。blinatumomab的功能性单体和二聚体形式均由CHO细胞分泌，由于单体功能性与安全性优于二聚体，所以只有单体纯化之后用于治疗。
多中心的I期临床试验研究了Blinatumomab对非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)患者的耐受性与安全性，试验表明，用药之后，患者体内释放细胞因子，并激活T细胞，B细胞持续性减少。2012年，进行多中心II期临床试验，证明Blinatumomab对难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的治疗作用，进一步评价药物的安全性与有效性，同时测定药物的PK值。结果表明，经药物治疗后患者的血液学无复发生存率达 61%，接受造血干细胞移植亚组患者的血液学无复发生存率为 65% 。该药使患有持续或难治性B 细胞急性淋巴细胞白血病患者得到长期完全缓解。III期临床试验则表明，该药对R/R ALL的治疗效果优于标准疗法。
经过III期临床试验，美国FDA于2014年12月批准 blinatumomab( 商品名 Blincyto®) 上市，用于治疗费城染色体阴性的复发性或难治性前体 B 细胞急性淋巴细胞白血病(ALL)、惰性 B 细胞淋巴瘤，此外，FDA还授予其突破性药物和优先审查认定，并获得孤儿药资格。2015年，欧盟也批准该药上市。Blinatumomab是第一个BiTE技术药物，在免疫治疗中有重大的意义，是该类药物发展的里程碑。
参考资料：
Developmentof T‐Cell‐Engaging Bispecific AntibodyBlinatumomab (Blincyto®) for Treatment of B‐CellMalignancies. Successful Drug Discovery, Volume 3. https://doi.org/10.1002/9783527808694.ch5
Bispecificantibodies rise again. Nat Rev Drug Discov. 2014 Nov;13(11):799-801. doi:10.1038/nrd4478.
FDA approvesfirst bispecific.
Bispecificantibodies and their applications. J Hematol Oncol. 2015; 8:130.Published online 2015 Dec 21. doi: 10.1186/s13045-015-0227-0
Blinatumomab:First Global Approval. Drugs February 2015, Volume 75, Issue 3, pp 321–327.https://doi.org/10.1007/s40265-015-0356-3