指南更新要点 | 肺栓塞如何诊治与预防？
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE 是肺栓塞的最常见类型，与下肢深静脉血栓 DVT（deep venous thrombosis）合称为静脉血栓栓塞症 VTE（venous thromboembolism）。
2018 年中华医学杂志第 14 期第 98 卷发表了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（ 以下 简称《指南》） ，梳理指南更新要点如下：
《指南》编写证据和推荐意见的评价方法采用 GRADE 分级，首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来，对于肺栓塞的流行病学、发病机制、药物使用方法等内容作了详细阐述，对于临床调研中发现的问题对应的提出了推荐意见。
整个过程按照「疑诊—确诊—求因—治疗」进行，一旦确诊后，「求因」和「治疗」的过程可以同时进行。
临床上，对于高度怀疑 PTE 的患者做出疑诊，选择适当的实验室检查、影像学检查及超声检查以辅助确定诊断。确定 PTE 诊断后根据患者临床表现及辅助检查结果确定患者危险分层，结合患者一般身体情况制定对应的治疗方案。最后，仍要关注病因学检查，筛查患者静脉血栓栓塞症的常见危险因素，并同时针对于危险因素进一步辅助制定治疗方案和疗程。
利用评分量表和辅助检查判断 PTE 的可能性：
来源：《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐
D-二聚体是 PTE 诊断过程中常用的检验指标：
来源：《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐
《指南》强调根据 PTE 是否合并低血压或者休克，选择不同的诊断策略：
来源：《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐
DVT 与 PTE 实质是一种疾病过程在不同部位，不同阶段的表现。
血流动力学不稳定的 PTE 疑诊患者，若如无条件或不适合行 CTPA 检查，建议行肢体加压超声，如发现 DVT 的证据，则 VTE 诊断成立，并可启动治疗【2C】；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。
这一推荐意见贴近临床实际，对于 ICU 患者、术后卧床患者、长期制动患者、妊娠期及产褥期等这部分特殊人群尤为适用。
临床中要重视 PTE 病因的探寻，求因不仅是对 DVT 的探寻，还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的 VTE 危险因素。对于临床中确诊为 PTE，规律抗凝疗效不佳、抗凝结束后复发、血栓年龄＜50 岁，少见的栓塞部位等特殊患者，应格外重视求因相关检查。
VTE 发病危险因素：
一旦确诊急性 PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】
急性 PTE，初始抗凝推荐选用 LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】
急性 PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物 24 h 内重叠华法林，调节 INR 目标值为 2.0～3.0, 达标后停用胃肠外抗凝【1B】
急性 PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初始期需给予负荷量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少 5d【1B】
DOACs 的在 PTE 中的用法：
低剂量溶栓(50 mg rt-PA)与 FDA 推荐剂量(100 mg rt-PA)相比疗效相似，而安全性更好，因此推荐半量溶栓方案。
急性高危肺栓塞，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危 PTE 患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。
急性 PTE 应用溶栓药物，建议 rt-PA 50 mg、尿激酶 2 万 U/Kg 或重组链激酶 150 万 U，2 h 持续静脉滴注【2B】。
对于妊娠合并肺栓塞的诊断和处理、恶性肿瘤合并 PTE、PTE 合并活动性出血、围手术期 PTE 和 PTE 合并右心血栓、血小板减少合并 PTE 等复杂情况根据临床实际情况指出了推荐意见。
VTE 是医院内非预期死亡的重要原因，形势严峻。早期识别高危患者，及早进行预防，可以明显降低院内 VTE 的发生率。强调 VTE 风险评估和出血风险评估，提出了预防措施，对于内外科 VTE 患者要注意随访疾病转归情况。指南针对各个方面都提出了切合临床，行之有效的推荐意见。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [J]. 中华医学杂志, 2018(14).
[2]首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 龚娟妮《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——诊断策略推荐
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编辑：吴紫欣
责任编辑：虞晓颖
投稿及转载：yuxiaoying@dxy.cn
题图：站酷海洛
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2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》