临床正确补钾：这 6 条原则值得收藏
低钾血症，几乎是所有临床科室都会碰的问题。但几乎来源不同的资料中介绍的补钾方法、数值，都各不相同。听谁的好？
个人认为：如果遇到低钾血症患者，最重要是，在保证患者安全前提下，尽可能找到低钾血症原因，只有针对原因，解除原发病。
各种补钾治疗，根本上都是对症治疗，其原则是：
第一：找到低钾病因，针对原发病进行治疗；
第二：对症用药，掌握补钾的基本原则，什么时候补、怎样补、最大量、最快速度能到多少。（最小和最慢速度实际上没有意义，因为有时，即使低钾，也并不一定需要补。）
如果患者有低钾血症的临床表现，或者心电图表现，如何做好对症治疗？
虽然不同的教材和资料说法各不相同，但是基本的补钾还是大同小异的，基本包括以下内容：
1. 能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。
口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内，减少对胃肠的刺激。
很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。
2. 静脉补钾
首先利用中学化学知识进行简单计算如下：
10% KCl 1 mL = 1.34 mmoL；1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl
这两个数值建议记在脑子里，或者贴在胸卡背面，保证随时能用。
医院提供的是溶液，书上给的是毫摩尔，补钾量只能靠自己转换。另外，手机和电脑，都有计算器，可以随时根据情况计算。
基本遵守下面的守则：
1. 浓度不能太高，< 0.3% 为安全。
也就是众所周知的 500 mL 盐水加入 1.5 g KCl。其实，在微量泵广泛使用的前提下，考虑到很多心衰患者需要限制液体量，实际上已经不再是作为第一推荐。
因为做完这一步，下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低，很多时候这一做法也是杯水车薪。
因此，患者如果能口服或者胃管肠内补钾，还请尽量选择口服和肠内。
2. 患者血钾非常低，或者无法肠内补钾，还需要控制液体量。
个人建议，记住一个新的「金科玉律」，就是速度，输入钾量应控制在 20 mmoL/h 以下，使用微量泵即可。
3. 见尿补钾。
钾是通过尿排泄的，补进去，出不来怎么办？所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ～ 40 mL/h。
问题是，有的患者就诊时没有尿，难道非要等到患者排尿？太机械！很多患者，发生了休克，肾脏没有足够灌注，没有纠正休克，就很难等到排尿，难道一直等下去？
怎么办？请检查患者肾功能。
肾功能正常，请毫不犹豫的补；单纯尿素氮升高，肌酐没问题，补；两个都高，根据两者比值，综合分析，尽量补。
即使没有检查患者肾功能，如果其就诊前 6 小时内，可以正常排尿，也可正常补，随后肾功能观察即可。
4. 注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。
很多资料中，提到了总量需要补多少，分几天补。说实话，我不想记录那么多数据，为什么呢？
很多疾病都可表现为低钾血症，不能单纯的记录几个数据就「打天下」。有时候，患者确实有低钾血症，但是，却不需要刻不容缓的补钾。
比如，夏天常见的胃肠炎，患者因为呕吐和腹泻导致低钾。如果没有症状，没有心电图改变，患者很快就会恢复。没有必要口服或者静脉补钾，待其胃肠道功能逐步恢复，逐步进食即可。
另外一种情况，则完全相反，没有发现低钾血症，却要积极补钾！
最常见的，比如糖尿病酮症酸中毒，虽然血钾正常，只要有尿，就是补钾的绝对指征了，原因不用多说了吧？
所以，还是那句话：找原因，按照不同的疾病，再决定患者的治疗。
低钾血症靠简单检验即可做出诊断，但是其病因往往复杂，需要明确低钾的原因，才能正确治疗。
1. 诊断时，一般要先结合病史，明确有无引起失钾的病因。
如摄入过少，胃肠道失钾，排钾利尿药失钾，使用葡萄糖同时应用胰岛素，糖尿病酮症酸中毒，特殊中毒，如棉籽油食用病史等。
2. 排除以上常见情况后，仔细观察患者。
有可能会发现患者的特殊面容和特征，如甲亢面容，库欣综合征体征等，依据可能的病因进行相关检查，包括血尿电解质，肝肾功能，血统，血气分析，ACTH，血尿皮质醇，甲状腺功能等。
如果患者合并高血压：最好进行地塞米松实验，以及大小剂量地塞米松抑制试验，立位，卧位肾素，血管紧张素，醛固酮浓度等测定，尿钾测定对判断病因也会有帮助。
如果患者合并代谢性酸中毒：多考虑利尿剂，呕吐，腹泻，以及盐皮质激素过多有关。
如果同时合并高血压、代酸：考虑原发性醛固酮增多症，库欣综合征，肾动脉狭窄，肾素瘤等。
本人内科医师，以上的经验分享，也仅仅是常见的内科低钾血症原因，对于其他科室的低钾原因，请参考贵科室疾病情况，按照原则排查。
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编辑：吴紫欣
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