“史上最严反腐”背后, 中国医界究竟病在何处?｜文化纵横

《文化纵横》2023年8月新刊发行

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【导读】今天（2023年8月19日）是中国医师节。医生是一份崇高而辛劳的职业，医师节的设立，就是要弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，倡导形成尊医重卫的社会氛围。与此同时，今年以来，医疗领域反腐逐步深入，有媒体不完全统计，目前全国至少已有179位医院院长、书记被查。人们不禁思考：“治病救人”的医疗领域，为何会出现严重腐败？现代医疗为人的长寿和健康做出显著贡献，为什么也逐渐招致众多不满？医学本身也“病”了吗？

本文主文作者韩启德院士、唐金陵教授分析对比了20世纪前后的医学理念：过去是症状引导着疾病的概念和医学的行动——疾病是患者眼前实实在在的痛苦，患者在主动寻求帮助；如今，科学重新定义疾病，各种仪器主导疾病的概念并指挥着医学行动——疾病通常是患者未来会痛苦的可能性，患者失去发言权。

基于上述变化，疾病不再是一个黑白分明的客观事实，而是一个可以人为改变的规定，存在大量似是而非的灰色地带。而且，科技包括医学科技也不是它们貌似那样客观、中立和公正，而是当今世界可以用来控制和剥夺他人的最有效的工具。疾病的灰色地带、概率性的疗效、科学与利益的关系，以及医疗的市场化趋势，给人们可以用医学来控制和剥夺他人留下巨大的空间。例如，在心血管病预防以及癌症治疗的问题上，大多数人陪着少数人花钱吃药不讨好的现象，就是一个用科技和深奥理论包装起来的医疗迷局，扭曲了“首先无害”这个古老的医学训诫。

本文认为，若要纠正医学的偏差，让医学回到治病救人的初衷，应超越医学自身，在制度和社会环境上做工作。无论医疗服务模式如何，医疗决策都应在病人知情下进行，病人应是决策的最后拍板人。虽然这样做有很多困难，也有潜在问题，但是只有把权力交回病人，才能突破目前医学的许多困局。

本文还指出，虽然医学取得不少的胜利，但这些小胜还不足以说明人类可以战胜自然、消灭疾病、长生不老。我们应敬畏自然，不能给大众一个可以免除疾病长生不老的错觉。我们也应树立豁达的生死观，不能为一点额外的健康而牺牲太多生命中其他有意义的东西。

本文主文原载《医学与哲学》2019年第1期，原题为《对现代医学的几点反思》，篇幅有限，内容有所删减节。另附北京大学医学部医学史与医学哲学系主任张大庆所作《论医学的人文精神》（原载《山西大学学报》）一文，作为延伸阅读。文章仅代表作者本人观点，供读者参考。

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对现代医学的几点反思

✪ 韩启德中国科学院院士✪ 唐金陵香港中文大学公共卫生及基层医疗学院

西方文艺复兴，人脱离神权获得自由。自由催生了现代科学，同时也极大地加速了资本主义经济的发展。前者主宰了人类对物质世界的认知，后者不仅统御了西方的政治、经济、社会和意识形态，而且扩散到全球几乎所有地方。科学和资本的崛起及其联合，对现代医学的发展方向及其实践模式有着深刻而久远的影响，是现代医学诸多现象背后最深层次的力量。

进入20世纪，人类利用卫生、疫苗和抗生素，基本上控制了传染病，而心血管病和癌症等慢性病成为对人类健康的最大威胁。现代医学插上科学的翅膀，染上资本的色彩，进入全新的昌盛时期。然而，21世纪初，剑桥医学史学家Roy Porter却不无担忧地写道：“在西方世界，人们从来没有活得这么久，活得这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”现代医学已迫切需要反思。

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▍疾病不再是病人的主观不适，而是仪器测量的结果

在现代医学之前漫长的时间里，一个人是否有病，主要取决于他的主观感受，病人拥有自己是否有病的首要发言权。因此，病人疾病的痛苦是医学介入的理由，是医学活动围绕的中心。科学产生了仪器，而仪器正在改变这个古老的医学实践景观和这个景观背后的伦理关系。在现代医学里，疾病多是根据仪器检查和化验数据而定义的身体结构或功能上的异常。仪器成了现代医学里病人“病痛”的主要判官，疾病可以脱离“病人”的主观感觉而独立存在。

例如，高血压是生理意义上的异常。一般情况下，一个人并不能感受到自己血压的高低，血压需要通过血压计才能测量；而只要血压高于一定的界值就被判定为高血压，不管“病人”是否存在主观的不适。再如，肺癌是身体结构意义上的异常，可以通过CT等影像设备观察到肿块，在显微镜下找到癌变细胞，病人却可能毫无感觉，甚至在很多情况下，即使不予治疗，病人余生可能都不会受到这个微小癌症的困扰。

无痛可以有病，有痛未必有病，仪器说了算，病人则常常失去了自己是否有病的发言权，进而也失去了自己是否需要治疗的话语权。值得注意的是，疾病的客观化，使不少医疗行为的决定权慢慢地转到了病人和医生以外的第三方，这个第三方包括医疗保险的制定者、医学指南的制定者、参与有关研究的科学家，以及医疗器械和检测试剂企业的从业人员，等等。那么，由此产生了一个重要的问题是：一个人有没有病、该不该治疗，病人说了不算，究竟应该由谁来决定？实际上又是谁决定的？而谁应为这些决定的后果负责？

重要的是，仪器测出的可能是没有症状的异常，而只是未来病痛、伤残或死亡发生的风险。从这个意义上讲，这些所谓“疾病”只是传统意义上的危险因素，而不是眼前的病痛，但本文权且把它们也称作疾病。例如，大多数高血压病人没有任何症状，升高的血压只是未来几年或几十年发生心血管病的危险因素。大多数早期癌症也是这样，代表的只是一个未来病痛和死亡的风险。医学是伴随着人类病痛的最初表达和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生的。如果病人疾病的痛苦是医学介入的理由，那么病人眼前没有任何实在的病痛，医学是否应该介入？

▍疾病不是非黑即白的事实，而是可以人为改变的规定

把未来疾病或死亡的风险（即危险因素）当作疾病，为定义疾病带来了一个新的问题：诊断标准的确定。还以高血压为例，几十年的研究发现，高血压的确可以增加未来心血管病的风险，且二者呈直线关系，血压越高风险就越大。可是这里找不到一个拐点血压值，高于它冠心病可能发生，低于它冠心病不会发生，这就给制定高血压的标准带来了很大的麻烦。血压高于多少才算高血压呢？舒张压100mmHg、95mmHg还是90mmHg，乃至80mmHg？

研究显示，在这个范围里，血压越低风险越小。那么，是不是把高血压标准定得越低越好呢？显然不行，因为还有治疗效果、经济成本、医疗保险承受能力以及血压与其他生理、病理状态的关系等因素需要考虑在内，可见高血压存在灰色地带，不是一个黑白分明的事实，也不是一个纯粹生物学意义上的状态，而是一个可以人为改变的规定。事实上，我们也在一直调整着高血压的诊断切点。

从21世纪开始以来，我们一直把140/90mmHg作为诊断高血压的标准。流行病学研究表明，对高于140/90mmHg的中国人群给予抗高血压药物治疗，10年内100人中只有2人会因治疗而避免心脑血管病发生，有4人即使吃药也照样得病，另外94人即使不吃药也不会得病。从总体效益上讲，这样的疗效是否每个人都会接受？只有极少数人可以从治疗中受益，对绝大多数陪着吃药没有好处且存在副作用的人是否公正？而且，抗高血压药物在不同人群中预防效果不同，如心血管病危险因素越多预防效果越好。那么，采用140/90mmHg这样一个统一的标准是否合理？回答这些问题，不仅要考量不治疗的风险和治疗的收益，还不能不顾及伦理因素、经济条件和社会影响。

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例如，2000年前后，中国对高血压、高血脂和高血糖诊断切点做了下调，按照2000年人口数据估计，2002年和2009年中国这三种病的总人数因为诊断标准改变而分别增加约124%和95%，2002-2009年新增的三高总人次就高达约3.59亿，如果他们都使用药物治疗，新增费用将占2010年中国政府卫生总投入（4800亿元人民币）的56%。2017年，美国又把高血压诊断切点降到了130/80mmHg。如按此标准，中国将陡然新增3亿高血压患者。中国最新的高血压指南没有跟随美国，而是维持原来切点不变，这是明智的决定。

和高血压一样，癌症、冠心病、中风、腹主动脉瘤、肺栓塞等，也都不是黑白分明的事实。本文仅以癌症为例说明问题。癌症由基因突变开始，形成癌细胞，随后可能不断增大并扩展到周围组织，乃至转移到其他器官。一般来讲，癌肿越大，或者细胞分化越低，死亡的机会就越大。但是，无论用什么单个或综合指标来衡量癌症的严重性，该指标与死亡的关系和血压与心血管病的关系一样，也不存在一个拐点，拐点之上可能致死，拐点之下一定不会。那么，多么严重的癌症才算癌症，也没有客观的标准。但是，我们从来不会讨论癌症的诊断切点，而是仪器说了算：凡是仪器能检查出来的都叫癌症。我们的仪器越来越好，能检查出来的癌症越来越小，结果是癌症病人将会越来越多。

但是，越来越多的事实表明，在这些微小的所谓癌症中，有相当比例属于惰性癌症（indolent cancer），它们可以长期稳定不变，甚至余生都不会引起症状和病痛，更不会致死。因此，发现它们就是过度诊断，治疗它们就是过度治疗。可惜，惰性与非惰性也不是非白即黑的。到目前为止，临床上还没有办法把二者区分开来，或者精准地估计癌症的惰性程度，所以一旦发现癌症，都会给予抗癌治疗，如手术、化疗、放疗，乃至靶向、免疫治疗等，其中治疗的很多是惰性癌症。这些微小的早期癌症只能通过早发现、早诊断的筛查活动发现，但是对于惰性癌症的治疗是不必要的，花了很多钱，不但没有好处，还有很多副作用，而且他们的“存活”也被纳入治疗成功的统计，高估了癌症筛检的好处。

由此可见，改变一个常见疾病的诊断切点，包括仪器进步带来的切点下移，不仅会影响医疗的效果，而且会极大地影响治疗的总人数以及相应的费用，须充分引起重视。切点的选择不仅仅须考虑不治疗的风险以及治疗的益害比，还应考量对医疗保险的冲击、医疗卫生体系或民众的可承受力，以及民众的需要和价值取向。未来疾病或死亡风险多大时应采取措施？干预效果多大时是可以接受的？一个国家或一个地区可投入多少卫生资源？可负担治疗多少病人？这些问题已不再是纯粹的生物学问题，不再是医学内部的问题，而是有关资源及其分配的问题，是有关个人和社会如何选择的问题，因此是和社会、政治、经济、价值、伦理和信仰等相关的问题。这些生物学以外因素的介入，不但给疾病的定义带来更大的困难，更给医疗服务领域埋下了矛盾和冲突的种子。

▍科学并非完全客观中立，医疗服务不能作为商品交易

人们往往认为科学是客观、中立的，因此是公平、公正和无私的，从而赋予了科学巨大的权利，把有关我们健康的一切放心地交给了科学。然而，对科学的这种判断存在巨大的漏洞和隐患。一方面，科学研究的选题、实验、分析和结论无不都受科学家社会背景和价值观的影响，因此科学知识在根源上就不是绝对客观的。另一方面，科学知识的利用则完全是主观意志的行使。400年前，现代科学方法的领袖人物弗朗西斯·培根在现代科学崛起伊始就指出：知识就是力量，知识就是权力，人类知识和权力是合二为一的。《科学革命》的作者史蒂文·谢平（Steven Shapin）甚至认为，现代科学一开始就是政治和利益的仆人。

《美国医学的社会转型》的作者保罗·斯塔尔（Paul Starr）更直截了当地指出，如何利用科学的成果，取决于这个世上无数男男女女狭隘的目的。科学的确成功地帮助我们消除了无数饥饿和疾病的负担，但是也重新划分了权利世界的格局。在这个新的格局里，一部分人以知识和权威的名义，并通过控制由此产生的庞大的组织和机构，站到了另一部分人身上。现代医学正是理性的杰作之一，已成为一个专业知识、技术程序和规范行为的精致系统，但这绝不意味着医学是纯粹理性的、客观的和中立的。

疾病存在灰色地带，科学与权力的关系，第三方意志的介入，就为现代医学可能背离病人利益优先的原则留下了可操作的空间。越来越多的证据显示，在医疗卫生服务活动中，病人的利益正在受到其他各方利益的侵蚀，医学面临危机。而医学的危机首先是医学知识的蜕变。作为医学实践基石的医学知识，过去几十年里已悄然向以商业目的为主要本质的广告信息转变。在美国，医学知识的腐败已远超出了美国食品药品监督管理局控制的能力之外。

医学知识的蜕变部分源于医学杂志与企业的关系。药企的广告和论文翻印是杂志收入的重要来源。2012年，《柳叶刀》杂志每篇临床试验文章给药厂带来的平均收入为278,353英镑，最高为1,551,794英镑，分别折合人民币约为250万和1350万元。而专业杂志则更为过分。例如，2009年美国国会曾经对《脊柱病变和技术杂志》（Journal of Spinal Disorders & Techniques）主编托马斯·兹德布利克（Thomas Zdeblick）医生进行调查，发现他一个人仅从美国美敦力公司（Medtronic）公司就收受了专利使用费总计高达2000万美元，顾问费200万美元，而该杂志每期都会刊登有关美敦力公司产品的文章。

临床指南更是药企通过科学家和医生渗透和干扰的重地，使很多指南的建议充满了利益冲突。例如，有研究指出，在各种指南制定委员会成员中，6%-80%接受过药企咨询费，4%-78%接受过药企的研究资助，2%-17%持有药企股份，56%-87%则与药企有其他形式的相关利益，这还不包括指南制定完成后指南制定者可能获得的利益，如出任药企高管。最近，国际上在高血压、糖尿病、高血脂等常见疾病的诊断标准的争议，一定程度上反映的是多方利益的博弈。指南的建议已不再是医患可以充分信赖的信条。

甚至在什么是疾病、什么是疗效以及是否应该治疗这些医学的根本问题上，药企也在发挥“积极的作用”。《制造疾病，推销药物》和《兜售疾病：药厂是如何把我们都变成病人的》两本书的题目本身就说明了这个问题。《关于药厂的真相：他们如何欺骗我们，我们应如何应对》一书的作者、《新英格兰医学杂志》前总编马西娅·安杰尔（Marcia Angell）更直言不讳：“世界最大的药厂正在用市场手段疯狂地扑向健康人群。生活的起落已经变成精神疾病，常见的不适变成了令人恐慌的疾患，越来越多的正常人变成了病人。”然而，药企却并没有多少新的发明，“他们不断地将老药重新包装，并称之为主打产品，做着换汤不换药的生意，然后用巨大的市场机器无情地推销这些药物，价格则被推高到任何可以逃脱责罚的高度”。

如前所述，现代医学进步是仪器测量引领的，因此在医疗行业这个巨大的利益博弈场里，除病人、医生和药企外，还有医疗器械、生物医学试剂、医疗保险、私立医疗服务等领域的机构。美国伊丽莎白·霍尔姆斯（Elizabeth Holmes）编制的百亿美元Theranos验血公司的骗局就是一个实例。因此，我们不难看出，通过采用客观、敏感、可靠的仪器发现的人体内部微小而无关紧要的异常现象，到大型随机对照试验所提供的无私可靠的微小疗效的证据，都已成为一批人影响政治和医学并赚取金钱的有效方法。

诚然，医学杂志、临床指南和医学证据存在问题，但绝非普遍现象，它们仍然是现今医学知识最可靠的来源。现代医学受到了严重的利益浸染，也并不奇怪，因为科学从根源上与文化、政治和利益一开始就有着密切的关系，现今医学知识的蜕变恰好是这个命题的又一次证明。如果营利是企业的社会责任，那么医学杂志、医疗机构、医疗企业的行为并没有大错，更多的是医疗体系、制度甚至更大社会环境使然，更不能因此而否定企业在医学发展中做出的巨大贡献。如何纠正医学今天的偏差，让医学回到治病救人的初衷，已不是医学自己能够解决的问题，它需要文化、政治和权利的反向制约。如何保证医学知识和临床指南的中立性，已是医学界亟待解决的问题。

当前，如何以病人为先公正公平地组织和提供基本医疗服务，变得越来越紧要。英国皇家初级保健（Primary Care）学会前会长艾奥娜·希思（Iona Heath）有句名言：美好愿望与经济利益联合，弄不好就是毒药。对于如何组织和提供医疗卫生服务，这句话再中肯不过了。

医疗服务是复杂的，不是简单的消费性商品，很难在“买卖”双方实现公平的“交易”，因此不应简单地遵循市场机制。医疗服务的结果存在很大的不确定性，医疗信息在“买卖”双方存在严重的不对称性。如果把医疗服务交给市场，可能产生很多不良结果，如对病人的剥夺，过度诊断和过度治疗，服务和需求的不匹配，以及对服务质量的妥协。而且，随着医疗服务市场化的深入，这些不良后果会变得加倍的严重。因此，医疗服务不宜归入产业来发展，健康产品效益不能仅以GDP和财税来衡量，而更需要考量对人民福祉、社会效益、劳动力素质等方面的贡献。

公平公正、减少剥夺，应该是医疗服务体系和政策的核心价值观，而且这个原则是一个道德选择，而不是效率的证明。即使效率上并不优越，我们还是应该努力为所有人提供公平的基本医疗服务，因为拥有健康是每个人的权利。

▍敬畏自然天人合一，树立豁达的疾病观和生死观

人类是大自然造就的物种之一。在生物学意义上，人和动物并没有本质的区别，生有“缺陷”，会生病、衰老和死亡。医学希望人们免除病痛，但人的所有器官都会生病或受到外来的伤害。医学也希望人们长寿，但大自然并没有给人类留下长命基因。恰恰相反，大自然为所有生命一开始就埋下了死亡的种子。生物进化理论认为，物种的生存能力取决于其产生适应环境的基因变异和对变异的遗传能力。而产生变异和对变异的遗传有赖于繁殖，因此越是繁殖力大的物种，产生变异并将变异遗传下去的机会就越大，适应环境变化的能力就越强。耐药菌株的产生就是这个道理。但是，通常繁殖能力在于年轻，与长寿呈反比，老年不再具有繁殖的能力，就失去了把老年基因遗传下去的能力，因此长寿似乎不是“天意”。

动物也有生命，但是它们对疾病、衰老和死亡却没有认知能力。蚂蚁可能是最好的例子，雄蚁与雌蚁交配成功后即完成生命意义而死去；交配后的雌蚁排卵、筑巢并成功养护出幼蚁后成为蚁后，此后就专司生育；新长成的雌蚁受到蚁后产生的某种化学物质的影响，不能排卵，成为工蚁，其生命的意义就在于为蚁后服务，保证蚁后的生育；新长成的雄蚁只是等待再次交配。繁殖后代，复制自己的DNA，这就是大自然赋予蚂蚁生命的全部意义，个体蚂蚁的死亡是它们种群永生的一个必然环节，而蚂蚁对这一切都一无所知，也一无所措。

人不同于动物，有了认知能力。无数先哲圣贤，多少次凝望死亡，叩问生命：在繁衍之外，人生命的价值究竟在哪里？人类有了认知能力以后，创造了文化和科学，有了改造自然的工具和能力，有了梦想和使命，创造了诗歌和艺术，有了伦理道德和爱恨情仇，但同时也有了对疾病和死亡的恐惧。似乎人自己创造的这一切构成了人类生命不同于动物的全部意义。到目前为止，尚没有任何迹象表明，人可以超越生死这个自然规律。既然知道生命有限，就应该珍惜这来之不易的一生，诚如孔子所说，知其不可为而为之，豁达地面对生死，活出尊严，活出意义。

既然知道人终有一死，就应该敬畏这个自然规律，道法自然，天人合一，而不是在生死问题上不惜一切地与大自然进行无效的对抗。诚如哲学家伊万·伊里奇（Ivan Illich）说，如果病痛和死亡是生命的必要部分，科技应该帮助，但是发动一场消灭疾病和死亡的战争，医学也许走得太过了，我们在传达着人应该且可能免除病痛长生不老这样的错误信息。尤其是在生命的最后时刻，当人在仪器和管线维持下痛苦、恐惧、绝望挣扎的时刻，冰冷、苍白的科技使人类为生命而建立起的信念和尊严都荡然无存。我们须叩问科学这个“救治”的意义：在提高几分健康之外，在延长数月的生存之外，生命是否还有更宝贵的东西？

人，生命短暂，应知其不可为而为之；人，终有一死，应敬畏自然天人合一。如果这是大自然对生命的启迪，也必然是对医学的启迪。

▍结语：回归以病人为中心的价值医疗

科学催生了工具和仪器的繁荣，仪器测量则改变了有史以来疾病的概念，使疾病从病人主观感受的不适转变成由他人客观决定的可脱离病人感觉而存在的异常状态。这个转变使病人从主动变成了被动，而病人在自己是否有病和是否需要治疗的问题上却变成了第三者。

然而，疾病并不是一个黑白分明的客观事实，而是一个可以人为改变的规定，存在大量似是而非的灰色地带。而且，科技包括医学科技也不是它们貌似那样客观、中立和公正，而是当今世界可以用来控制和剥夺他人的最有效的工具。疾病的灰色地带、概率性的疗效、科学与利益的关系，以及医疗的市场化趋势，给人们可以用医学来控制和剥夺他人留下了巨大的空间。在心血管病预防以及癌症治疗的问题上，大多数人陪着少数人花钱吃药不讨好的现象，就是一个用公正的科技和深奥的理论包装起来的混乱的医疗迷局，扭曲了“首先无害”这个古老的医学训诫。

现代医学越发混乱的局面再一次强调了由谁和如何组织医疗卫生服务的重要性。医疗问题不是简单的生物医学问题，医疗服务不是商品，不适合用市场的方式来经营，也不能把它完全交给医者。由国家统一组织筹资和提供免费的基本医疗服务，也许是可以最大程度上实现病人优先、公平有效的服务模式。而且，无论医疗服务模式如何，医疗决策都应在病人知情下进行，病人都应是决策的最后拍板人。虽然这样做有很多困难、也有潜在的问题，但是只有把权力交回给病人，才能突破目前医学的许多困局。病人需要知情的一个重要部分是一项医疗措施的价值。所谓价值医疗，就是病人认可的有价值的医疗，这个价值不在于深奥的理论，不在于高级的仪器，不在于复杂的治疗程序，不在于科学家和研究所的声誉，也不在于仪器测量的数据，而在于临床研究显示的、治疗可以改变的、病人可以感觉到的并认为重要的临床结局以及这个结局改变的大小。

人，生有缺陷，疾病、衰老和死亡仍是人类自然的“健康”组成部分，在这个意义上医学干预就是与大自然的对抗和博弈。医学取得了不少的胜利，但这些小胜还不足以说明人类可以战胜自然、消灭疾病、长生不老。我们应敬畏自然，不能给大众一个可以免除疾病长生不老的错觉。我们也应该树立豁达的生死观，不能为一点额外的健康而牺牲太多生命中其他有意义的东西。更何况，与人类健康有关的决定因素远远不止医疗措施，我们不能只盯着医院和药物，也不能只治不防、本末倒置。

有史以来，医学从来没有像过去100年这样发展的如此迅猛，可实现的目标如此之多，加上资本的裹挟和诱惑，使得我们常常忘记医学从哪里出发、要到哪里去，忘记医学技术的根本目的是为了保障多数人的健康，忘记医学技术的发展需考虑有效性、安全性、可及性、成本效益以及社会公平性等多重因素。因此，在目前形势下，认真思考医学技术发展的方向十分必要。慢一点，少一点，也许是明智的选择。

最后，与其说本文是一篇严谨的论著，不如说是我的读书笔记和点滴随想。虽然我们的语言时有武断和过激，但科学就是有组织的怀疑，我们希望通过批评和反思从而少犯错误、不断进步。本文的目的在于提出问题，而不是解决问题，因此我们的疑问远远多于建议，旨在抛砖引玉，激发更多对现代医学的思考，让医学回归它应有的使命。

论医学的人文精神

✪ 张大庆｜北京大学医学部

20世纪医学技术的进步极大地促进了人类的医疗保健事业。现代医学已成为囊括探索生命奥秘、防治疾病、增进健康、缓解病痛的一个庞大的综合体系。然而，具有讽刺意味的是，当人类在享受现代医学技术提供日益增多的保健服务的同时，人们却对医学的非人性化趋势产生疑惑并提出越来越多的批评，呼唤重新审视医学的目的和价值，企盼医学人文关怀传统的复兴。

▍医学人文精神：传统的断裂

由于医学的目的是救治在病痛中挣扎、饱受躯体疾患和精神痛楚折磨的病人。因此，医生除了应具备有用而必要的知识之外，“还应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断、不迷信。”自古以来，医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。在中国古代，医学被称为“仁术”，医生被誉为“仁爱之士”，行医治病、施药济人被认为是施仁爱于他人的理想途径之一。在西方，古希腊医学家希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。

强调人体的整体性、人体与自然的和谐统一是古代东西医学思想的共同特征，古代医生在治病过程中并不囿于有病部位的治疗，而是主张机体的整体性康复。他们相信“人体是由其本身的各个部分的一致而又交流着的知觉环构成的，当其中任何一部分受到侵袭时，整个身体都可能受到影响...因此即使人的很小部分受伤，全身就感到疼痛，因为各部分是相互联系的。”所以，医生不仅应当注意有病部位的治疗，而且也应当关爱病人。

病人躯体上的不适往往也导致精神上的痛楚，更何况疾病有时被视为上苍对人类不良行为的惩戒，病人从而遭受到躯体和精神上的双重折磨，所以医生舒缓病人的精神压力也有益于躯体疾病的康复。古代医生强调对医疗技术的热爱与对病人的热爱两者之间的密切关联，一方面是因为他们相信医术的目的就是解除病人的痛苦，或者至少减轻病人的痛苦。另一方面则由于他们缺乏有效的治疗和缓解病痛的手段，于是他们在竭力为病人寻找治疗和缓解病痛的措施的同时，更注重对待病人的态度和行为方式，通过对病人的同情、关心、安慰等，给予病人情感的关照。

医学人文精神传统不仅在医生的治疗活动中延续，也凝结成稳固地体现慈善、博爱精神的医学建制——医院。在医学史上，无论中外，医院的兴起无不与仁爱、照顾和关怀相关。古罗马时期的一位慈善家，为护理贫病交加的患者，变卖了自己的财产，创办了第一家医院。我国北宋时期文学家苏轼，在疫病流行期间，为照顾无家可归的病人，创办了“安乐病坊”。还有欧洲中世纪的“修道院医院”以及法国大革命时期兴办的“普通医院”，都以照顾和医治贫困病人为己任，充溢着人道主义的关爱之情。

20世纪以前的医学，在疾病诊治方面的能力十分有限，即便是在医院，也只不过是一种规范化的照顾程序。在20世纪，医学发生了巨大的变化。现代化医院里装备了各种诊断仪器和设备：从X射线、心电图、电镜、内窥镜、示踪仪、超声诊断仪，到自动化分析仪、CT扫描、正电子摄影（PET）、核磁共振成像（MRI）。医生们凭借这些仪器设备能准确、动态、自动地诊断、分析疾病原因和机体的功能变化。

肾透析机、心肺机、起搏器、人工脏器等在临床治疗中发挥着重要作用，化学药物、器官移植、生殖技术、介入性治疗等提供了多种有效治疗手段。不断涌现的现代化诊断、治疗技术将医生的注意力从关注病人吸引到寻找致病原因、分析偏离正常值的数据、发现细胞或分子的结构和功能变化上。

为了更准确、有效地诊治疾病，按疾病的不同位置或类型分类的临床专科和亚专科纷纷建立，在此病人被简化为因机体的某一部位损伤或功能失常需要修理和更换零件的生命机器。为了便于现代化医院的管理，病人的姓名也被半军事化的番号所取代，病人的个性化被疾病分类的统一化所溶解。医学专业化的发展导致了医疗保健程序的分解，在现代医学的词汇中病人一词被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，病人的痛苦被转化为检验单上的数值和各类影像图片。于是，作为一个整体的病人就这样逐渐地在现代医学诊疗过程中被逐渐消解了。医学中的人文精神在现代科学技术洪流的冲刷下失去了往日的光彩。

▍技术至善主义：医学的异化

20世纪以前，医学技术的进展是相当缓慢的，医生们凭借有限的药物和实践中摸索的经验，为病人解决力所能及的问题。在20世纪，这种局面发生了根本性的变化，医学不仅获得了消灭、控制疾病的武器，而且还掌握了操纵生命的密码。随着医学技术的飞速发展而形成的“技术至善论”将人们锁定在医学“能做，必须做”的雄心勃勃的幻想中：人类可以消除一切病痛、人的所有器官都像机器的零件一样损坏后可以更换。新技术对医生的行为和医患关系产生了深刻的影响。不断更新的诊疗技术导致了医生花费更多的时间在实验室，而不是在病人床边聆听病人的陈述和与病人交谈。医生更加关注躯体的问题而忽视病人的情感，因为躯体问题能被测量，情感问题则不能，而且医生们相信如果躯体问题解决了其他问题都将迎刃而解。简而言之，现代医学试图以技术去消解医学的非技术维度。

现代化医院的环境也似乎很难有助于重视精神的价值。日常工作由机械性的拨号、按钮和计算机统治着，所有操作都是必不可少的甚至是至关重要的。诊断治疗的机械化、自动化、计算机化使医生远离病人的非技术接触，导致了医疗程序的非人格化、装配线化、超市化。死亡被看做是分子的瓦解，疾病被看做是细胞或分子结构和功能的异常。医院的操作程序很少关注病人的感觉，这或许应归结为尚未发明出对恐惧、苦恼和不悦检验的有效仪器。

由于时间就是金钱，那么，在提高效率的名义下，给予病人个人的时间被压缩到最少。在强大时间压力下，面对候诊室外排满病人而感到精疲力竭的医务人员不可能是同情的来源。此外，还有医学发展本身未料到的后果：医源性和药源性疾病——由于药物或诊断治疗过程而导致的疾病的增加。重视药物治疗，轻视其他控制疾病环节的管理，导致人们把全部信赖寄托在依靠药物和手术治疗上，以致于造成以药物保障健康的现代迷信。美国有人报道，有30~40%的手术是不该做的。在成千上万种药物中，确切有效的仅占10%，可有可无的占30%，根本无效的占60%。英国的类似研究表明确实有效的药物只占15%。盲目地依靠诊断仪器数据而不全面询问、检查病人也导致了临床误诊率的上升。

值得注意的是，张扬技术至善主义背后的潜在动力是追求更大的经济利益。高技术将带来高利润，在此医学界与药厂和生物技术公司分享共同的喜悦。自从十年前开始基因治疗的临床试验以来，基因治疗的功效被广泛鼓吹，但在数百个基因治疗试验中，至今还没有任何一例毫不含糊地证明具有临床疗效。尽管我们必须承认科学探索并非坦途，需要付出艰苦的努力甚至失败的代价，然而也应当警惕高技术的负面影响，警惕一些不切实际的承诺会对所有关注这一领域的人们产生的消极作用，并导致做出有悖于科学、患者和社会最好利益的决策。令人不安的是，这种因利益冲突而导致的客观性缺乏，不仅牵涉到个人，也牵涉到学术机构。

例如在2000年出版的美国《科学》杂志上，发表了一篇题为《基因治疗者们，先治治自己》的社论。社论的作者是普林斯顿大学的医学教授、前任美国人类基因学会（ASHG）主席Leon E. Rosenberg。他对于最近广为报道的几起基因治疗试验中患者死亡的事故极为关注，并且对于基因治疗中的急功近利，以及诱导公众对基因治疗产生过高期望的倾向提出警告。虽然我们不能由此全盘否定基因治疗这一临床医学领域的研究成果，但它提醒我们应当以更严格的科学态度来对待这一科学技术。

我们还应当看到，目前某些备受推崇的“高技术”其实既不高明也不高效，或许只是费用高额而已。美国著名医学家刘易斯称之为“半吊子技术”（half-way technology），如冠状动脉搭桥术后常出现再狭窄，病人的生活质量也不高，冠状动脉腔内成形术（PICA）也是如此，此外还有重症监护病房（ICU）中那躺在病床上戴着人工呼吸器、身上插满各种管道的濒死病人。美国学者报告，他们的卫生经费有一半用于挽救仅存活半年的病人身上，而目前尚有4000万人，特别是其中一半以上是儿童，缺乏基本的医疗保障。

由此可见，医疗费用虽然在某种程度上与生命存活时间成正比，但并不一定能有效地改善生命质量和健康状况。临床医学强调广泛而昂贵的治疗虽然挽救了某些危重病人的生命，延缓了死亡的进程，但并不能根本解决健康问题。人们开始认识到，单纯无条件地依靠医疗技术来保护和延长生命是有欠缺的，这种脱离了病人去治疗疾病，将病人视为“肉体物质”或“生命机器”的倾向，可能导致医疗保健的畸形发展，给病人和社会带来沉重经济负担。医学的异化越来越受到人们的批评：专科化消解了整体性的人，技术化忽略了人的心理，市场化漠视人的情感。如何解决发展高新技术与适宜技术之间的矛盾，协调关心病人与治疗疾病之间的矛盾成为现代社会亟待解决的问题。

▍医学人文关怀：急切的呼唤

尽管医学在20世纪已经取得了辉煌的成就，然而当下人们对医学技术进步的回应却是“做的越好感受越坏”。20世纪70年代以后，人们不再盲目乐观地为医学技术的成功而摇旗呐喊。人们开始关注人工肾、心脏移植等高技术应用带来的稀有卫生资源分配的公正问题，开始担忧试管婴儿、脑死亡标准产生的负面效应，开始对遗传工程和生物技术发展的不良后果出现恐惧，对医疗保健非人格化倾向表示不满，对不堪重负的医疗费用和卫生资源分配不公提出批评。

在这种情况下，人们对于通过发展医学技术来提高和改善健康水平和生命质量的承诺感到失望，对于现代医疗保健制度的效益和公正性提出怀疑。有学者指出：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦。”也有学者感到，“正如我们不相信军火工业的目的是保卫国家安全一样，我们也难以相信医药保健产业的目的是为了增进人类的健康。”他们批评现代医疗保健体系已演变成为“医疗产业复合体”（medical-industrial complex），批评在自由市场经济体系中，“高技术——高费用——高利益”已成为“医疗产业复合体”的目标。因此，自20世纪70年代以来，公众日益增加对“医疗产业复合体”的反感，而乐于接受更人道地对待他们的传统医学或自然疗法。

为此，一些有识之士急切地呼唤医学需要新的转向，需要重新定义医学的目的，需要人文精神和关注。20世纪70年代在西方国家出现的病人权利运动、自我保健运动、自然疗法运动、整体医学运动、生命伦理学的诞生和发展，以及70年代后期“生物——心理——社会医学”模式的提出，都充分地显示出医学已开始出现新的转向，即从在生物学因素方面探寻疾病的原因和治疗的倾向，向立体化、网络化、多维度地审视健康和疾病问题转向，与此同时，随着生命科学研究的深入，人们更加清楚地认识到生物机械论的局限性和人的整体的有机联系。医学界涌动着回归人、回归社会、回归人文的思潮，强调医学的目的是以人为本，医学不仅只是对疾病的治疗（cure），而且更需要对病人的关怀和照料（care）。

然而，要扭转长期以来生物医学模式所形成的思维定势并非易事。即使到目前，许多医生并未充分认识到生物医学模式的局限性，不理解医学的本质和价值。在技术社会中，人们强调硬科学的定量资料，回避模糊性和多元化，对生命的价值和疾病的意义等哲学问题感到窘迫。

好医生是承诺对病人实施最好的保健的医生。现代医生面临的挑战是在科技知识和人文素养之间保持平衡。解决这一问题的最重要一步是强调成为一个医生不仅需要自然科学知识，而且也需要人文社会科学知识。古希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）说，你对待人的最好方式是你对他们的爱，对他们的事情感兴趣。美国著名医学家、人文主义者奥斯勒（W. Osler）指出，“作为医生需要不断提醒自己，在看病人时，应当坐下来，哪怕只是30秒钟，病人会因此放松，更容易交流思想，至少感到医生愿意花时间对他的病人有兴趣。这是医生的基本哲学。”目前，欧美各国已深刻认识到加强医学人文社会科学知识教育的必要性。许多大学的医学院和临床医院都设置了相应的课程和实践训练，以促进医学科学与人文精神的结合。

我国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。如它十分重视医疗实践的伦理价值，强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，把病人视为一个整体的人而不是损伤的机器，在诊断治疗过程中贯穿尊重病人、关怀病人的思想，主张建立医患之间的合作关系，将“医乃仁术”作为医学的基本原则。这些宝贵的医学人文精神遗产在现代社会闪耀出诱人的光芒。遗憾的是，在西方医学技术的影响下，我国医学界也表现出类似的重技术轻人文的现象，甚至在传统医学的临床实践中也出现了忽视人文关怀的倾向。如何在现代社会重建科学的医学与人文的医学的平衡也是中国医学界面临的难题。

培养一个既有科学头脑又满怀人文精神的医生需要经历长期的实践，并非像学习专业技术那样能立即见效，更何况人文精神并非是简单地从书本中学到的知识，而主要是从生活的经验和临床过程中感悟和体验的。

▍医学人文关怀：科学的回应

随着医学的发展，人们日益深刻地认识到医学各学科间以及医学技术与人文社会科学间的整体联系，更加明确医学的技术发展与人文关怀是密不可分的。正如德国著名物理学家、诺贝尔奖金获得者普朗克所指出：“科学是内在的整体，它被分解为单独的整体不是取决于事物的本质，而是取决于人类认识事物的局限性。实际上存在物理学到化学，通过生物学和人类学到社会科学的连续链条，这是任何一处都不能被打断的链条。”

在机械唯物论影响下，近代医学从交谈的艺术变成了沉默的技术。许多医生认为在诊断疾病上，客观指征，如找到病灶、发现异常比病人的主观感受更为重要，X线、心电图、实验室检查的结果、激素、化疗、抗抑郁、CT的高度有效的工具，不需要更多的语言。医生们认为语言在与疾病的斗争中价值不大，已习惯了不使用语言作为治疗工具。普通公众也相信那些技术设备。虽然有些医生在某种程度上也认识到他们的话语对某些病人有治疗作用，但他们决没有想过这是科学的事情，也没有想将语言作为治疗手段。现代科学研究表明，话语的治疗价值，尤其是诊断治疗中与病人的交谈应当引起临床医生的重视。临床医生应当了解使用语言作为治疗工具的价值，避免其副作用，有时甚至是毒性作用。

早在荷马时期就有关于语言有益于病人的应用：如祝愿语，讲话者鼓励病人，提供人道支持；祈祷上帝恳求干预病痛；魔咒，以驱赶恶魔。亚里士多德认为，宣泄压抑的情绪是治疗性的。在我国古代医学经典《灵枢·师传》对语言的治疗作用也有精辟的论述：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有远道之人，恶有不听者乎。”随着现代神经科学、免疫学和内分泌学的进展，许多研究已涉及情感状态对某些化学物质的产生和某些激素分泌的影响。因此，医生使用语言作为治疗成为科学上容易理解的事情，因为他知道如何以适当的方式影响病人的情绪状态。在此，科学再次带给我们一些新概念，并对医生讲话的治疗意义作出了合理的解释。

实际上，许多高年资的医生都有这方面的经验。哈佛心脏病学家Bernie Lown说，最重要的治疗开始，可能是医生在急诊室里见到心脏病发作病人时，告诉他一切事情都在控制中，他将会好起来。在这种情况下，语言作为信任关系被用于治疗。对安慰剂的研究也揭示医患之间的信任联系可缓解疼痛或减少止痛药的需要。事实证明，在癌症治疗中那些有勇气面对癌症的病人比那些持消极态度的癌症患者效果更好些。在此并非是让医生应获得信仰疗法者的技巧或指望出现话语治疗的魔力，而是强调使医生手中的巨大医学科学技术力量与治疗中的人文情愫保持一种适当的平衡。医生的医疗实践必须立足于科学基础，但他们可以学会似乎只是非正统医生具有的一种治疗情感。话语治疗需要探索和研究，使之成为医学科学与艺术的综合部分，在21世纪显出更为诱人的魅力。

▍医学技术与人文精神：必要的张力

既然医学是与人类生命直接相关的科学，医疗技术是增进健康、减少疾病的艺术，卫生保健是关系到人类幸福的事业，医学理当是科学技术与人文关怀融合的最好结合点。“天人合一”，科学技术与人文精神的渗透与融合是现代医学的理想目标。然而，在实践中人们却发现，实现这种理想的融合是并非易事，还有漫长的路要走。人们不得不承认，在相当一段时期内我们依然会面临科学技术与人文精神之间的不断冲突。

医学技术的发展方向与人类的根本目的是一致的，为满足人们不断增长的保健需求提供了保障。然而，我们也应当看到医学技术的迅速发展必将不断对人类的精神生活、传统道德规范提出挑战。我们已经遭遇了现代医学技术无节制地应用给个人、家庭和社会带来了的沉重的经济负担，我们也将面对克隆人、人工大脑等对人类社会产生的尚难预料的潜在影响。生命维持系统模糊了生与死的界限，转基因动物器官移植将突破种间屏障，当“只剩下脑袋的霍金”面对由老鼠体内培育的精子和卵子经体外受精再经胚胎移植而孕育出生的婴儿时，他或许有冲动要写“生命简史”了。

一方面人类需要大力发展医学技术以保障和促进自身的健康，不得不突破传统观念，重建价值观、道德观，如生命质量观、生命价值观、脑死亡观的提出，充分反映出人类社会必须建立一套新的价值体系来。另一方面，人类又警惕着高新技术带来的不利影响，设法确保使之为人类利益服务，避免其消极作用。认识到医学技术是既能造福人类，也可能给人类造成灾难的双刃剑，保持医学技术与人文精神之间的这种张力将有利于医学技术与社会文化之间的协调发展。在此，以人文精神确保技术应用的正当性是十分重要的。科学医学指导什么是正确有效的治疗，人文医学指导什么是好的治疗。

医学发展到21世纪已不再只是一门复杂的科学技术体系，它也成为了一个庞大的社会服务体系。医学科学与人文精神的融合，不仅意味着对病人个体的关照，而且还蕴含着对群体的关照；确保每个公民都能分享医学技术的成就。尽管在为所有公民提供医疗服务上是有限的，但它体现对人人享有卫生保健的公平原则追求和起码的社会良知，确保医学技术沿着造福全人类的道路前进。因此，提倡医学的人文关怀是21世纪医学发展的主旋律，它不仅是对医生的要求，也是对整个卫生保健服务的期望。

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本文主文原载《医学与哲学》2019年第1期，原题为《对现代医学的几点反思》，篇幅有限，内容有所删减节。另附北京大学医学部医学史与医学哲学系主任张大庆所作《论医学的人文精神》（原载《山西大学学报》）一文，作为延伸阅读。供读者做补充参考。

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