贺氏三通法治疗脑卒中后吞咽障碍

通过表面肌电图技术观察贺氏三通法

治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效

刘璐，吕天丽，聂利敏，田伟，赵洛鹏，李彬

(首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，针灸神经调控北京市重点实验室

吞咽障碍是脑卒中后一种常见的并发症，发生率约22%~65%，可引发营养不良、抑郁、肺炎等，严重影响患者预后及生活质量。现有的治疗选择如神经肌肉电刺激等虽有不错的应用前景，但仍缺乏标准化、个体化的数据，故难以全面推广。

针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效确切，且有较高安全性，其机制可能为：针刺可改善椎基底动脉血供和脑干局部血液微循环，调节大脑皮层与脑干吞咽中枢的连接，从而控制吞咽反射，协调吞咽相关肌肉和神经网络功能重建，最终使吞咽功能恢复。

贺氏三通法与常规针刺相比，还兼具火针的温热效应及放血的疏通气血、祛瘀生新作用，常用于治疗卒中后并发症。

表面肌电图(sEMG)技术可通过吞咽相关肌群的肌电活动，定量反映其收缩力，操作简单、快速、无创，在吞咽障碍筛查中有很高的灵敏度和特异度，可为脑卒中后患者吞咽障碍的诊断、评估、针对性康复计划的制定提供有效且客观的评估指标。

分组与标准

将患者随机分为贺氏三通法组和常规治疗组，每组30例。

纳入标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》诊断标准的脑梗死患者；通过《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》中饮水试验量表筛查具有吞咽功能障碍的患者(洼田饮水试验Ⅲ~Ⅴ级)；脑卒中后吞咽障碍症状持续2周至3个月；能理解和执行治疗人员的简单指令，简易智力测试量表评分≥8分，能合作，能独立或在他人搀扶下端坐30 min者；年龄18~80岁，性别不限，患者对研究人员的观察和评价具有良好的依从性，自愿参加，并签署知情同意书。

排除标准

脑卒中发病次数大于1次；既往有或同时合并有影响吞咽功能的其他疾病，如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、头食管肿瘤、颅脑损伤、颈部肿瘤等疾病；肝、肾、造血系统或内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者；配戴心脏起搏器、体内有金属植入物或矫形器；头、颈部皮肤破损或对电极片过敏者。

治疗方法

常规治疗组：按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》进行抗血小板、降脂稳斑、降压等缺血性脑卒中二级预防治疗。配合吞咽康复训练：空咽训练、颈部放松训练、下颌的运动训练、唇的包纳训练、舌的运动训练及口腔本体感觉刺激训练。其中空咽练习包括声门上吞咽、上声门上吞咽、强力吞咽和门德尔松动作。在康复医师的指导下进行，所有患者均由同一名康复医生进行指导，每次30min，每日1次，每周5d，共4周。

贺氏三通法组：在常规治疗组治疗的基础上给予微通(常规针刺)、温通(火针针刺)和强通(放血疗法)治疗。微通法：取双侧风池、风府、翳风、廉泉、夹廉泉、丰隆和通里，每次留针30min，每天1次，每周于周一至周五给予微通法治疗，共4周。温通法：火针点刺双侧风池和廉泉，深度为10mm，不留针，并用无菌干棉球按压针孔，每周于周一、周三在微通法基础上给予温通法治疗1次，共4周。强通法：取金津、玉液、咽后壁，严格消毒后，用三棱针放血1~2滴，每周于周二、周四在微通法基础上给予强通法治疗1次，共4周。

观察指标及检测方法

洼田饮水试验检查方法：患者端坐，喝下30mL温开水，根据所需时间和呛咳情况共分为Ⅰ~Ⅴ级。Ⅰ级：能顺利地1次将水咽下；Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。级别越高，患者吞咽能力越差。

治疗前及治疗后予纤维内镜吞咽功能检查(FEES)：嘱患者依次吞咽大小1cm×1cm×0.5cm的注入适量美蓝染料的面包(固体食物)、加入适量食用凝固粉将其调成糊状的5mL稀释美蓝(半流食)、5mL及10mL稀释美蓝(流食)等不同性状的食物，出现大量误吸时则停止检查。检查时选择可能的代偿体位(如头偏向保留杓状软骨侧)，以寻找减少误吸的进食体位。吞咽食团后检查者将电子喉镜继续插至下咽、喉腔甚至声门以下等部位重点观察食团是否进入喉腔、越过声门，是否诱发咳嗽反射并估计被咳嗽出的食团量。该检查由经过专门吞咽障碍诊治训练、经验丰富的耳鼻咽喉科医师进行，结合Rosenbek渗入-误吸量表(PAS)对误吸程度进行评估分级：1分为食物未进入气道；2分为食物进入气道，存留在声带以上，并被清除出气道；3分为食物进入气道，存留在声带以上，未被清除出气道；4分为食物进入气道，附着在声带，并被清除出气道；5分为食物进入气道，附着在声带，未被清除出气道；6分为食物进入气道，进入声带以下，但可被清除出气道或清除入喉部；7分为食物进入气道，进入声带以下，虽用力亦不能清除出气管；8分为食物进入气道，进入声带以下，无用力清除表现。

治疗前及治疗后予才藤分级法评估吞咽障碍等级：7分为正常范围，摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；6分为轻度问题；5分为口腔问题；4分为机会误咽；3分为水的误咽；2分为食物误咽；1分为唾液误咽，并发症发生率高，不能进行直接训练。

治疗前及治疗后予改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)评估吞咽障碍程度：该量表从意识、合作度、呼吸、语言表达障碍、听理解、构音障碍、唾液、舌肌运动、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、软腭等12个方面分级评分，总分100分，评分越高表示吞咽障碍程度越轻。

治疗前及治疗后采用Flex Comp表面肌电分析系统（加拿大Thought Technology）采集舌骨肌群sEMG：受试者取端坐位，用75%乙醇棉球去除颈前部油脂，并涂上耦合剂，将记录电极置于颏下肌群，二腹肌前腹，放置方向与二腹肌纤维长轴走向平行，记录部位的两电极相距2cm，参考电极在记录电极旁3cm，均使用一次性电极片。使用Flex Comp的Infiniti软件对采集的图像进行分析。在患者吞咽2mL水时，检测记录其sEMG最大波幅值，吞咽后休息3min，重复检查3次，取其平均值。该数值越高，说明吞咽功能越好。

结果

与治疗前比较，两组治疗后FEES结合PAS分级评分均降低(P<0.05)，才藤分级评分、MMASA评分均升高(P<0.05)，贺氏三通法组sEMG最大波幅升高(P<0.05)，常规治疗组sEMG最大波幅降低(P<0.05)。治疗后，与常规治疗组比较，贺氏三通法组FEES结合PAS分级评分降低(P<0.05)，才藤分级评分、sEMG最大波幅均升高(P<0.05)。

讨论

贺氏三通法作为一种联合的针刺技术，结合了3种单一疗法，包括微通法(常规针刺)、温通法(火针针刺)、强通法(放血疗法)，在治疗脑卒中后的并发症方面颇有疗效。本研究显示，贺氏三通法对脑卒中后吞咽障碍患者各项吞咽能力评分均有改善作用。在治疗方法上，本研究具有以下特点：①根据“局部取穴”及“经脉所过，主治所及”原则，且支配吞咽的神经纤维多分布于颈项部，针刺颈项部可刺激咽部肌群，诱发或增强咽反射，特异性激活双侧大脑吞咽运动皮层，改善吞咽功能，故在选穴上多注重颈项局部取穴治疗。②充分发挥《黄帝内经》“刺法”理论，综合采用“偶刺”(前后配刺)、“齐刺”(直入一，傍入二)、“焠刺”(火针针刺)、“络刺”(刺小络之血脉)等多种针刺手法，提高临床疗效。③注重针对病因病机的治疗，如手足少阳与阳维脉的交会穴风池，因“胆主春生之气”，针之可调达少阳之气，从而调畅周身之气，使气调痰消瘀化，消除病理产物；又如风府，为督脉要穴，督脉为“阳脉之海”且入络脑中，针之可调畅督脉阳气，并直接作用于中风病病位——脑，已有多项研究表明取督脉穴治疗脑病诸证有良好的治疗效果。在治疗安全性上，我国已建立了一套国家标准化的《针灸技术操作规范》，以确保针灸治疗的安全性及有效性。

sEMG作为一种客观的表面肌电检测技术，通过对sEMG信号进行分析，可以对肌肉兴奋传导速度等外周因素以及肌肉运动单位募集和同步化等中枢控制因素的共同作用作出客观的反映。研究显示sEMG，可为吞咽障碍的诊断提供较可靠的数据支持，另一方面，sEMG为患者的康复训练提供了一种更有针对性的疗效评估手段。在波幅值方面，该值反映了与吞咽相关肌群的肌力的大小、肌纤维收缩的同步性因素，和肌肉本身的生理、生化过程之间存在内在联系，故吞咽时强烈的肌肉收缩在肌电图上显示为较高的波幅。本研究显示，贺氏三通法可提高舌骨肌群sEMG最大波幅值，且优于常规治疗，说明贺氏三通法针刺治疗可显著提高吞咽肌肉振幅、增强舌骨肌群肌力，提高脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效。然而，本研究中常规治疗组治疗后舌骨肌群sEMG最大波幅值反而降低。由于sEMG记录电极置于患者颏下肌群及二腹肌前腹，只能间接记录舌骨肌群肌电，受患者吞咽动作及外界干扰因素较多，并且目前尚缺少国际公认的吞咽每个时期sEMG标准数值数据库，因此舌骨肌群sEMG最大波幅值目前不能作为评价吞咽障碍疗效的客观指标，需更多高质量的研究进一步验证。

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来源：刘璐,吕天丽,聂利敏,田伟,赵洛鹏,李彬.通过表面肌电图技术观察贺氏三通法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效[J].针刺研究,2022,47(03):256-261.

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