有缺陷的人性：一位医生对自杀与干预的思考
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利维坦按：
本文作者身为一名全科医生，也同样存在着这种困惑。按照大卫·休谟的观点，自杀应该被视作对难以忍受的精神痛苦的理性回应，但如果将附加伤害考量进来的话，对于自杀者的朋友和亲人，这种“理性回应”的阴影和代价实在太大了。
爱丁堡古老的皇家医院已经被废弃了10多年，门都用木板封住了，排水沟里杂草丛生。通过脚手架，你可以勉强找到一条通往旧1号病房及其附属的1A病房的路。病情紧急的伤者由急诊室的手推车直接被运到这里来。一个病房有一个附属病房是很少见的，但1A是专门为特殊的病人而设置的：它是为任何企图自杀的人而设的指定病房。上世纪90年代，我在这家医院接受医学培训，并在此处的急诊室工作过一段时间。后者离我现在工作的全科医生诊所相距不远。
1A病房的办公室里有一个白板：上面列着住院病人的名字、出生日期、监管人员、特殊的测试结果、还有病人曾服过的所有药物。有时在药物史的格子里写着的不是药物，而是“跳楼者”，以及估计的坠落高度。床大致排成一圈，有些病人躺在床上，用被子蒙住头——也许是出于羞耻感，亦或是为了躲避刺眼的灯光。另一些人则几乎没有意识地躺在那里，他们费力地吞咽下因混有活性炭（译者注：具有吸附毒素和催吐的作用，临床上常用于救治服药自杀的患者）而发黑的口水，脸颊上流淌着梨花带雨后混合了睫毛膏的泪珠。这狭小的空间里弥漫着明显的痛苦和绝望。
1A的医生查房分阶段进行。首先，急诊医生会通宵工作，在病人静脉内滴入解毒剂，减轻每个病人所服药剂带来的副作用，后者的影响可能会超乎想象。早上8点整，毒理学家们就会到来，他们对解毒剂的显著效果表现出强烈的学术兴趣。跳楼者则由不同的医生查房：外科医生会在自己的病房里转了一圈，他们更关注X光片，而不是病人本身，并检查石膏是否足以恢复每个人的活动能力。如果不能，病人们将会被用手推车推到专科病房，那里的医生会用铁丝或钉子把他们的骨头固定好。
紧跟着刚刚来过的急诊医生、毒物学家和外科医生，精神科医生也来了。他们会在每张床周围拉上窗帘，拉开椅子，开始耐心地分析每个人服药过量或跳楼的心理状况。据我所知，无论是内科医生还是外科医生都从未询问过为什么会有人企图自杀，因为这根本就不是他们的工作。精神科医生的任务是将那些因一时的危机而受酒精或药物影响企图自杀的人与那些有严重而持续自残倾向的人区分开来。
作为一名医学生，我会旁听这些咨询。这些情绪并不是你真实的状态，它们是水面下的冰山，它们会遽然而来，亦会翩然离开坚持住，这些情绪终会过去。如果你的自杀倾向被认为是短暂的，你就可以出院回家；如果不是，你就会被转到市精神病院。我对精神科医生自信地认为他们可以区分这两组感到惊讶。
第四公路桥上希望给自杀者以希望的留言。© Evening Telegraph
有一次，一名从第四公路桥（the Forth Road Bridge）上跳下来的人被带了进来。他从150英尺（约45.7米）高处坠落，摔断了脚踝和三根椎骨。“从这么高的地方掉到水里，和掉在水泥地上无异。”一个护士告诉我。自杀者留着平头，嘴唇上有一道伤疤，躺在床上，好像被人捆住了似的，眼睛吓得睁得大大的。“我们需要密切关注他，”精神科医生告诉我，“没有人会因为一时冲动而从那么高的地方跳下去。“这不是他第一次试图结束自己的生命；我还记得他母亲来探望他时，那张颓唐的脸，憔悴的发髻和坐在他床边时双手颤抖的样子。
后来，作为这家病房附近急诊科的一名医生，我的工作就是把坏消息告诉那些家属：他们的亲人被发现时为时已晚，或者因为伤势过重，已经不幸离世。恐惧是一种常见的反应。当然，震惊和悲伤也是一种可怜可悲的接受方式。通常，遇难者家属会来过1A病房给病人陪床。后者可能是他们的兄弟，母亲，姐妹或配偶。当病人最终逝去时，伴随家属的是悲伤，当然还有一种与释然有某种共同之处的情感——一场沉重又无法平息的折磨终于走到了尽头。
“虽然生命终结了，但自杀不一定是对这场生命的批判；这也可能是生命本身的归宿。”面对一位亲密朋友的逝世，约翰·伯杰（John Berger）在《一个幸运的人》（A lucky Man）一书中这样写道。“我不去寻找那些我本可以预见到却没有去寻找的东西，就好像我们之间缺少了最重要的东西；恰恰相反，从他的溘然长逝开始，我现在会带着更多的温柔来回顾他有生以来的所行善事，所施恩惠。”
从我家北面的窗户望出去，我可以看到第四公路桥：500英尺高的枪灰色双塔，间隔超过半英里，悬吊在四条车道上，横亘在冰冷无比的潮汐河口上。从大桥上跳下的人数很难统计，但据估计每年有多达20人——相当于每年从旧金山金门大桥上跳下的人数。
人行道和自行车道被分列在桥的两边；我经常在晚上骑自行车过桥去法夫（Fife）见我的兄弟。我一边骑车一边听音乐；车轮每转一圈，我的心情便飞得更高，心悦景明，此乐何极，我为自己还活着而感到高兴——太阳落在斯特灵（Stirling）和西边奥奇尔山（Ochil Hills）的后面；东临北海，紫丁香色的晚霞渐浓。几年前，大部分的交通都向西迁移到了一座新桥上，那就是昆斯费里渡口（Queensferry Crossing），所以这座桥上通常只有我一人。有时，我也会遇到一些孤独的行人，他们越过护墙，望着下面的海浪，想知道自己是否鼓起了跳下去的勇气。沿着栏杆是撒马利亚会（译者注：撒玛利亚会是一间注册志愿机构，以英国和爱尔兰共和国为基地，为情绪受困扰和企图自杀的人提供支援）放置的标志，用于提醒那些想要跳下去的人给他们打电话。一块标牌是否能改变一个走到绝境的人的想法，是一个悬而未答的问题。但是标牌们却决绝地表达了这样的态度：我们是在尝试，我们也必须努力尝试！
在我作为一名全科医生的工作中，我经常听到人们告诉我，他们希望自己已经死了，或者他们正在计划自杀；当然，我在医院的任务是试着让他们感觉好一些，但同时也要把从1A病房中学到的经验付诸实践，弄清楚他们说的话有多认真。如果有人被认为是高危人群，他们会被紧急转介到当地的精神科团队，并在五天内获得预约。对于那些不能等那么久的人，当地医院有24 小时全天候的心理健康评估服务。我每周都能听到两三次这样的话语，不可能向每个人推荐心理咨询服务。根据他们的后续情况，这些自杀者的遭遇会让我对全科医学的实用性感到自豪，也会让我对它的无效性感到尴尬。
即使这只是为了减轻痛苦和绝望，向需要帮助的人伸出援助之手是值得的，并且提供一个受人欢迎的、可接近的空间来表达关于生命价值和目的的深刻问题，这也是值得借鉴的做法。但我经常会被这样一种荒谬的想法所打断：在10分钟的问诊时间里，我既要做婴儿检查，也要做药物史检查，还要听肺音，看喉咙，更需要设法了解并解决关乎这个深刻问题的社会背景、个人经历、历史情况。认为一个全科医生能够说服任何人相信生活中有价值和目标，这也许是一种傲慢的想法。
在一个理想的世界里，任何打算自杀的人都能早早得到受过心理学和精神病学训练的专业人士的及时救助。这些专业人士不仅能熟练地诊断精神疾病，还可以帮助病人选择抗抑郁药物，并给予各种形式的心理治疗。根据撒马利亚会的说法，英国每年有5000-6000人死于自杀，其中大约90%的人都患有某种精神疾病。剩下的10%则是在完全意识到自己在做什么的情况下选择自杀的，这是一种理性的选择。
那些通过我的诊所来请求治愈自杀念头的人，就像我们的社区一样多种多样：不幸福的夫妻、疲惫的单身父母、青少年、孤独的退休老人、经历过童年虐待的成年幸存者。1A病房的精神科医生教我要委婉地对待这些对话，以探索那些维持生命的社会联系，然后明确地记录它们——这些在医学的专业术语中被称为“保护因素”。我要找到一种方法来提醒我的病人，每一次自杀都会在我们共同的社会结构上戳出一个破洞，而这些洞是难以修补的。
哈姆雷特的“生存还是毁灭”在莎士比亚时代只具有修辞意义——自杀是上帝所禁止的，比谋杀更糟糕。自杀的冲动会被恶狠狠地打压，而不是被同情对待：自杀者的尸体被扔在城市的垃圾堆上，埋在十字路口，心脏上插着木桩。在路易十六统治下的法国，他们的尸体被拖在地上，沾满尘土。当哲学家大卫·休谟（David Hume）提出相反的观点时（他于1776年去世，他有一篇名为《论自杀》的文章在其死后才被发表），人们依然理所当然地认为自杀意味着道德的堕落。
休谟认为，自杀是对难以忍受的精神痛苦的理性回应，自杀应该被允许，甚至应该被称赞。“我们至少可以肯定，任何一个人，如果没有明显的理由，就屈服于自杀的欲望的话，那么他的确是被这样无可救药的堕落或阴郁的脾气所诅咒。这诅咒一定会毒害所有的快乐，使他同样痛苦，就好像他已经遭受了最严重的不幸一样。”
休谟对“无法治愈的”一词的使用具有深远的意义。抗抑郁药有缺陷、危险和许多副作用，但毫无疑问，它们能够帮助一些人应对无情的、令人痛苦的绝望和不快乐的感觉，尤其是当这些药物与其他帮助结合在一起的时候。在我行医的20年里，我见过成百上千的病人在抗抑郁药的帮助下，恢复了对自己生活价值的认识。这通常还需要结合心理咨询和社区支持。当我把自杀的感觉说成是一场短暂的风暴，一种需要治疗的疾病，一种需要用理智驱除的非理性信念时，只有那些恢复的记忆能够战胜它。
及时获得心理治疗也很有帮助，在这方面，过去十年NHS资金（译者注：NHS，国民保健署，即英国的公共医疗系统）屡遭削减。这对拯救具有自杀倾向的病人产生了明显的负面影响。休谟的论文假设，“阴郁的情绪”是一种不适合治疗的东西，但我们知道，事实正好相反：精神卫生服务取得了成效。但自2010年以来，这项服务面临着双重打击：资源限制和需求激增。精神卫生服务的削减对生活在贫困中的人们产生了非常严重的影响，他们更有可能遭受精神疾病。
去年，一项针对这一现象的社会学研究得出结论称，“经济紧缩和相关政策加在一起，增加了英国精神痛苦和边缘化的人群的总体负担”。自2016年以来，每10个NHS信托（NHS信托是英国国民保健署内的组织单位，通常服务于某个地理区域或专门职能）中有8个，获得心理健康支持的等待时间被延长了。而对于那些成功获得支持的人，治疗师也被迫缩短预约时间和减少病人获得服务的机会。
一段时间以来，我一直在询问治疗师关于他们病人自杀的问题。我无法停止在这些病人的人生故事中寻找他们自杀的原因，我想知道我错过了什么。询问治疗师有助我思考理解自己的病人（我不愿称其“成功的”自杀——“完成了的”自杀？“死掉的“自杀？没有足够简单的语言去描述它）。与治疗师的交谈常常带有一种庄严而忧郁的气氛，一种夹杂着困惑的惆怅。因为每个人都慢慢地开始交谈，开始回忆，开始问自己，是否还有其他事情可以做。我问过全科医生、心理咨询师、精神分析学家和精神病学家，即使是在事件发生几十年后，他们对每个故事的细节依然印象深刻，但我对此并不感到惊讶。他们记得他们与死者最后一次谈话的情景，他们独特的面部表情，最后一次电话留言的语气。我所知道的自杀事件能够广泛地代表这一现象：大多数选择暴力死亡的人均来自贫困或受压迫的社区，大约75%的自杀者是男性。
这段记忆一直纠缠着我：警察把一名自杀者带到我面前，后者被发现时在这座城市的一座桥边摇摇欲坠。他是悲惨童年的幸存者。我设法让其得到了心理诊所的紧急预约。他开始服用一些抗抑郁药。我尽可能地常去看望他（作为一个全科医生，一周一次算是很经常了）。但他每天晚上都无家可归，只能回旅馆住宿。在一个星期一早晨，我看见了一份警察报告——他已经死了。我上次与这位年轻的呼叫中心工作人员见面时，他心力交瘁，几乎说不出话来。因为如果说话，他就会停下来，疯狂地查看他的手机，看有没有没有收到的信息。我安慰他，让他安心，给他开了个处方，减轻他的焦虑，并跟他约了本周晚些时候的一次复诊，但他没有来。我给他打了电话，但联系不上他——三周后他死了。从军时能够在沼泽地里跋涉的他，却躺在了石楠丛中，服药而亡。埃米尔·迪尔凯姆（Émile Durkheim）是一位伟大的社会学家。她提出的理论解释了军人自杀很常见的原因：不仅仅是因为战争的毁灭性影响，也不是因为他们能轻易接触到武器，而是因为军队训练的效果使他们失去了个性。“只有在失去自我的情况下，军事精神才能强大，而这种失去必然会打开自杀的大门。”
我还记得一件令人高兴的事：一个男人爬上他花园里的一棵树，打算上吊，最后选择了纵身一跃。树枝断了，他倒在地上，好像重生了一样——他说，那些充满青草味道的空气尝起来很甜，从此他再也没有想过自己会死。
大多数人从来没有跟我说起过他们的自杀计划。据撒玛利亚会估计，只有一半的英国自杀者曾经接受过精神卫生服务。而我桌面上的这份警察报告，则是我第一次接触到这种绝望。这些事件之所以能被人们牢记，也许是因为很少人能完成自杀。我可以用一只手数出那些我在20年的行医生涯中认识的自杀者。但是自杀带来的影响是深远的，就像地震余波一样。虽然这些行为可能是偶发的，但它们会造成巨大的痛苦。这种痛苦会在家庭中传播，破坏人际关系，其受害者甚至可能需要接受长达数十年的心理治疗。一个治疗师可能只认识几个自杀的病人，但会有几十个病人挣扎着接受亲人或朋友的自杀。
埃里克·斯蒂尔（Eric Steel）的《桥》（The Bridge）是一部关于旧金山金门大桥自杀现象的纪录片。2004年，斯蒂尔和他的团队日夜不停地拍摄，他们拍下了20多起自杀和自杀未遂事件，据说还阻止了几起。之后，许多死者的家属同意接受采访。
斯蒂尔的片子受到了许多批评。当他在谈及自杀时，他好像就触犯了记者行业的“禁忌”清单上的每一条规矩。但观看这部纪录片是一种救赎的体验：这些家属一个接着一个在镜头前承认他们对失去亲人的愤怒和沮丧，他们的懊恼和追悔，但同时他们也描述了他们对跳河者的爱，表达了他们的释然与感恩，因为他们亲人所经受的痛苦终于能够结束了。一个朋友责备自己本可以做得更好，但另一个朋友提醒自己，没能阻止朋友自杀和过于努力导致适得其反，两者之间的界限是多么模糊。一位受访者认为，他应该把有自杀倾向的朋友“关起来或什么的”，这本可以拯救他。但同时他也认识到，这样的想法只会带来痛苦：“我不会那样责怪自己。”看了这些采访，我发现自己在点头：如果我因为自己病人的自杀而责备自己，我就不能继续做我的工作了。
没有人能永远快乐。迪尔凯姆在他的研究中总结道：“认为纯粹的快乐是正常的感情状态，这是错误的。如果一个人完全不受悲伤的影响，他就不可能生活。“对自己的生活状态感到沮丧，这体现了我们想象不同事物的能力，而想象力的火花可以带来生活的改变。”在医院里，我经常提醒自己的病人，虽然他们觉得自己是唯一感到沮丧或绝望的人，但其实不然。大部分声称自己享受生活的人只是在假装。社交媒体扩大了这种欺骗，但在紧闭的门诊室里，你可以看到完全不一样的人。一个虽已支离破碎但仍能坚强弥补的人，一个与说不出口的困难抗争的人，他们往往拥有巨大的勇气。
去年5月10日，斯科特·哈奇森（Scott Hutchison）的遗体从埃德加港（Port Edgar）被打捞出来。埃德加港是战时的海军港口，就在第四公路桥的西边，现在已被改造供餐馆、划船俱乐部和游艇使用。哈奇森是摇滚乐队“受惊的兔子”（Frightened Rabbit）的创作歌手。在他失踪的那一天，他的乐队成员一直在传达爱与支持。哈奇森经常演唱和谈论他的自杀念头。他好几首歌都在想象他自己的死亡。他最后一次被人看到是在5月9日凌晨，当时他正在离开南昆斯费里（South Queensferry）的一家酒店，朝大桥方向走去。他的一首歌是这样唱的：“我将漂走，从第四公路桥坠下，漂入大海。”这首歌的结尾是：“我想我终有一天会自杀。”
在哈奇森去世后不久，我走在桥上，听着他的音乐，表达我的悼念。当时我心里想着我那些自杀的病人。在桥上，撒玛利亚会安装了一些新的标语，上面写着他们的免费热线电话号码（116 123）：“如果有事情发生，请与我们联系——该号码可以24小时免费拨打。”还有几张哈奇森的新贴纸，上面还写着他的一句歌词：“只要我还活着，我就会对地球做出微小的改变。”为了呼吁人们关注自杀现象，哈奇森的家人发起了一项名为“微小改变”的慈善活动。
在枪灰色的塔楼、宽阔的天空和脚下泛着微光的海水面前，我觉得自己很渺小。我听见那座新桥上车流的嗡嗡声，还有一列通勤列车驶过铁路桥向东行驶时发出的嘎嘎声。“他的死改变了他的人生故事，”哈奇森的朋友约翰·伯杰（John Berger）这样说道，“这让他的人生故事变得更加神秘，而不是变得更加阴暗。“哈奇森在推特上发布了他的遗书：“我走了，谢谢。”这条推文依然存在推特上。从推文的回复中可以看出，社交媒体虽然可以加深人与人之间的孤立和疏远，但也可以让人们走到一起。
有人认为，想要自杀的情绪扭曲了现实；也有人曾经历过黑暗的时光，但成功重拾起对生活的勇气。但也有与之相反的观点。大卫·休谟认为，我们应该把自杀者的忧伤看作是不可治愈的，并应该感恩，他们的痛苦终于结束了。在哈奇森的死讯被证实后不久，他的乐队成员在推特上写道：“我们挚爱的斯科特离开了。他的去世带给我们无法形容的悲伤和痛苦，但我们知道他不再受苦了。这给了我们一些安慰。”
我常常想到这20年来许许多多曾与我谈论自杀的病人，无论是自己的自杀还是别人的。我也会去想，在将来的行医生涯中我会遇到的自杀案例。最有效的应对方法似乎并不是没有根据的乐观，也不是坚信自杀是正确或错误的信念，而是我们有缺陷的人性。我们时常会持有相互矛盾的理念，并坚定地说出来。
当我手头的任务是说服一个有自杀倾向的病人，生命是有价值和目的，那么我最好将自杀的想法最好描述成一个共同的敌人，一种扭曲的现实，一种疾病的表现。自杀的情绪可以被理性击败，或者被药物平息。但对于死者家属来说，此刻他们坐在死者生前坐过的咨询室里，那么关于扭曲和疾病的说法则可能毫无用处，甚至是有害的，而最好的说法是自杀是一场胜利和救赎，是人生痛苦的解脱。
文/Gavin Francis
译/Sue
校对/药师
原文/www.theguardian.com/lifeandstyle/2019/nov/22/doctor-gp-what-i-have-learned-from-my-suicidal-patients
本文基于创作共同协议（BY-NC），由Sue在利维坦发布
文章仅为作者观点，未必代表利维坦立场
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