生殖器、直肠及肛门检查（一）—男女性生殖器
生殖器、直肠及肛门检查不仅仅是全身检查的重要内容，而且具有各自的特殊意义，对疾病的诊断和治疗有着重要作用。临床上不可因为条件的限制或人为的忽视而有所遗漏，否则有可能造成严重后果。
第一节 男性生殖器
男性生殖器检查方法为视诊和触诊，检查时，应充分暴露患者下身，先检查外生殖器(阴茎及阴囊)，后检查内生殖器(前列腺及精囊)。检查外生殖器时，被检查者最好取站立位，两腿自然分开，检查者面对病人。检查内生殖器时，被检查者采用膝胸位。检查内容包括阴茎、阴囊、睾丸、附睾、精索及前列腺等。
一、外生殖器检查
(一)阴茎检查
阴茎(penis)分头、体、尾三部分，由3个海绵体构成，在背侧的两条称为阴茎海绵体，腹侧的一条有尿道穿行其中称为尿道海绵体。尿道海绵体的前端膨大形成阴茎头(glans penis)或龟头，此处有尿道的开口称尿道口。阴茎的皮肤在阴茎的颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮(prepuce)。阴茎皮肤薄软而富于弹性和伸展性，海绵体充血后使阴茎变粗、变硬，称为勃起(erection)。
阴茎的检查内容：阴茎的大小与形态、包皮、阴茎头与冠状沟、尿道。
1.阴茎大小与形态异常 正常成年人阴茎长约7～10cm，过大过小都属异常。
(1)阴茎过小 成年人阴茎过小（婴儿型）见于垂体功能或性腺功能不全患者。
阴茎过小
(2)阴茎过大 在儿童期阴茎过大呈“性早熟”现象（成人型）。真性性早熟见于促性腺激素过早分泌；假性性早熟见于睾丸间质细胞瘤病人，假性性早熟时不产生精子。
阴茎过大
2.包皮 成年人包皮不应掩盖尿道口，翻起后应露出阴茎头。异常情况有以下几种：
1)包皮过长与包茎 包皮长超过阴茎头，但翻起后能露出尿道口甚或阴茎头者称为包皮过长(prepuce redundant)，在小儿时期是正常现象。包皮翻起后不能露出尿道外口或阴茎头者称为包茎(phimosis)，多为先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后粘连所致。
包皮过长
包茎
包皮过长或包茎易引起尿道外口或阴茎头感染、嵌顿，甚至成为阴茎癌的致病因素。
2)包皮水肿 包皮皮下组织松弛，易水肿。轻度者仅包皮末端稍增厚；明显者，包皮圆亮晶莹如水滴。可见于局部外伤、炎症、虫叮；前尿道断裂的尿外渗；腹水、丝虫病等的早期。
包皮水肿
3.阴茎头与冠状沟 在阴茎头、颈交界部位有一环形浅沟，称为阴茎颈(neck of penis)或阴茎头冠(corona of glans penis)。检查时应尽量将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面的色泽、有无充血、水肿、分泌物及结节等。正常人阴茎头与冠状沟应红润、光滑、无红肿及结节。异常病变有：
1)下疳(chancre) 阴茎颈处发现单个椭圆形硬质溃疡，无自觉疼痛也无触痛，称为下疳，由梅毒螺旋体引起，愈后留有瘢痕，此遗迹对诊断梅毒有重要价值。
阴茎硬下疳
2)阴茎癌 早期为一硬结，晚期发生暗红色的溃疡或硬结节，易出血，也可融合成菜花状。
阴茎癌
3)阴茎溃疡 可由于感染、贝赫切特(Behcet)病或药物过敏所致，疼痛明显，并有触痛，但不硬。由此可与下疳及癌性溃疡相鉴别。
阴茎溃疡
4.尿道 前尿道位于尿道海绵体内。正常为柔软、无压痛。检查时以右手拇指及示指沿尿道触诊，注意有无触痛及结节。如触到硬结，见于尿道结石、异物；尿道狭窄时，可触及狭窄部有一条硬索。前尿道后段检查，须隔着阴囊，沿尿道海绵体触诊，在会阴部前方，可触及长圆形柔软的尿道海绵体部。
前尿道后段触诊
尿道的内口起自膀胱，外口开口于阴茎头，即尿道口。用拇指和示指顺着阴茎头的下方向阴茎根稍用力，即可将尿道口分开。正常尿道口粘膜红润、清洁、无分泌物。异常病变有：
1)炎症 如尿道口红肿、附着分泌物或有溃疡，且有触痛，见于淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎。
尿道炎
2)尿道口狭窄 多见于先天性畸形或炎症粘连所致。
3)畸形 如尿道口位于阴茎腹面，多由尿道下裂所致。
尿道下裂
尿道上裂
(二)阴囊检查 阴囊(scrotum)为腹壁的延续部分，囊壁由多层组织构成。阴囊皮肤薄而柔软，富有伸缩性，色深暗，外有少量阴毛，富有汗腺及皮脂腺。阴囊内中间有一隔膜将其分为左右两个囊腔，每囊内含有精索、睾丸及附睾。
检查阴囊时，病人取立位或仰卧位，两腿稍分开，检查者将双手的拇指置于阴囊前面，其余手指放在阴囊后面，双手各查一侧阴囊，同时触诊，以便进行对比。检查时应注意阴囊的外观、睾丸、附睾、精索及患者感觉。
阴囊检查手法
阴囊皮肤检查
1.阴囊 常见病变有：
1)阴囊松弛与皱缩 正常情况下，受气温的影响，阴囊皮肤时而皱缩，时而松弛下挂，这样可调节并保持阴囊内温度在35～36°之间。
若室温较冷时阴囊仍松弛下挂，提示阴囊或阴囊内结构有病变。若小儿阴囊过小、松弛、皱缩少，可能有隐睾、睾丸萎缩，或因呆小病等所致的睾丸不发育。隐睾、睾丸萎缩、睾丸不发育者，其阴茎也过小。
2)阴囊溃疡与瘘管 附睾结核性瘘管好发于阴囊后外侧；尿道断裂的尿瘘多位于阴囊后面正中；梅毒性溃疡多位于阴囊前面。
3)阴囊水肿 原因甚多，可为全身性水肿的一部分，也可为局部因素所致，如局部炎症或过敏反应、静脉血或淋巴液回流受阻等。
阴囊水肿
4)阴囊象皮肿 阴囊水肿皮肤粗糙、增厚如象皮样，称为阴囊象皮肿(chyloderma)或阴囊象皮病(scrotium elephantiasis)。常由于血丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞所致。
阴囊象皮肿
5)阴囊湿疹 阴囊皮肤增厚呈苔癣样，并有小片鳞屑；或皮肤暗红色、糜烂，有大量浆液渗出，有时形成软痂，伴有顽固性奇痒，此为阴囊湿疹(scroti eczema)的特征。
阴囊湿疹
6)阴囊疝 阴囊疝(scrotal hernia)是指肠管或肠系膜等腹腔内器官，经腹股沟管下降至阴囊内的腹股沟斜疝(indirect inquinal hernia)。表现为一侧或双侧阴囊肿大，触之有囊样感。有时可推回腹腔，但咳嗽或其他原因使腹腔内压增高时可再降入阴囊。
阴囊疝
7)鞘膜积液 阴囊肿大触之有水囊样感，多为睾丸鞘膜积液所致。鞘膜积液时透光试验阳性，即阴囊透光呈橙红色均质的半透明状；而阴囊疝或睾丸肿瘤则不透光，以资鉴别，透光试验检查方法：用不透明的纸片卷成圆筒，一端置于肿大的阴囊部位，将手电筒置于对侧照射，从纸筒的另一端观察阴囊透光情况。
睾丸精索鞘膜积液
2.睾丸 睾丸(testis)是产生精子的器官，左、右各一，椭圆形，表面光滑柔韧，按压稍有痛胀感。检查时应注意睾丸的大小、形状、硬度及有无触压痛等，并作两侧对比。
异常病变有：
1)病原体感染 睾丸急性肿痛，且压痛明显者，多为外伤或流行性腮腺炎、淋病等炎症所致，但很少有化脓；睾丸慢性肿痛多由结核引起。
睾丸炎
2)肿瘤 一侧睾丸肿大、质硬并有结节，应考虑睾丸肿瘤或白血病细胞浸润。
睾丸肿大
3)睾丸萎缩 可由流行性腮腺炎或外伤后遗症及精索静脉曲张所致。
4)睾丸过小 常为先天性或内分泌异常引起，如肥胖性生殖无能症等。
5)隐睾症(cryptorchism) 指睾丸未降入阴囊内而隐居在腹腔、腹股沟管内或阴茎根部、会阴部等处者。触诊时应仔细寻找，可在其他部位触及睾丸，但多较正常柔软而细小。隐睾以一侧为多，偶有双侧者。若为双侧可影响生殖器官及第二性征的发育。
隐睾
正常小儿可因受冷或提睾肌强烈收缩，有时可使睾丸暂时隐匿于阴囊上部或腹股沟管内，检查时可由上方将睾丸推入阴囊，嘱小儿咳嗽也可使睾丸降入阴囊。
无睾丸常见于性染色体数目异常所致的先天性无睾症，可为单侧或双侧。双侧无睾症患者生殖器官及第二性征均不发育。
3.附睾 附睾(epididymis)位于睾丸后外侧，上端膨大为附睾头，下端细小如囊锥状为附睾尾。附睾是贮存精子和促使精子成熟的器官。
左侧附睾结核
慢性附睾炎症时可触及附睾肿大，有结节、稍有压痛；急性炎症时肿痛明显；若附睾肿胀而无压痛，并触及呈结节状的硬块，常伴有输精管增粗且呈串珠状，多为附睾结核，结核灶可与阴囊皮肤粘连，破溃后形成瘘管不易愈合。
4.精索 精索(spermatic cord)呈柔软的圆形索条状结构，由腹股沟管外口延续至附睾上端，它由输精管、提睾肌、动脉、静脉、精索神经及淋巴管等组成。精索在左、右阴囊腔内各有一条，位于附睾上方，正常呈柔软的索条状，无压痛。异常病变有：
1)炎症 若有挤压痛且局部皮肤红肿多为精索急性炎症；若呈串珠样肿胀，见于输精管结核所致。
左侧输精管串珠状结节
2)寄生虫病 血丝虫病时，靠近附睾的精索可触及硬结。
3)静脉曲张 精索有蚯蚓团样感为精索静脉曲张的特征。
左侧精索静脉曲张1
左侧精索静脉曲张2
二、内生殖器检查 包括前列腺及精囊
(一)前列腺 前列腺(prostate)位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm处，是包绕尿道根部的实质性附属性腺，形状像前后稍扁的栗子，其上端宽大，下端细小。后面较平坦，正中有纵行浅沟，将其主体部分分为左、有两叶，尿道从中纵行穿过，前列腺排泄管开口于尿道前列腺部。
1.检查方法 被检查者取肘膝卧位，跪卧于检查台上。检查者示指(右手)戴指套(或手套)，并涂以润滑剂，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。前列腺触诊时可同时作前列腺按摩，以留取前列腺液，方法为：触诊时的示指作向前、向内方向的按摩，左、右按摩各数次后，再沿正中沟向尿道外口方向滑行挤压，可见前列腺液从尿道口流出体外，收集标本立即送检。
2.结果判定 正常成年人前列腺距肛门4cm，质韧而有弹性，左、右两叶之间可触及正中沟。异常病变有：
前列腺的异常
1)前列腺肥大 此时正中沟消失，若肿大而表面光滑、质韧，无压痛及粘连，见于老年人的良性前列腺肥大，常有排尿不畅或困难。
2)前列腺炎 前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎。
3)前列腺癌 可见前列腺肿大、质硬、表面有结节。
(二)精囊 精囊(seminal vesicle)位于前列腺外上方，为菱锥形囊状非成对的附属性腺，其排泄管与输精管末端汇合成射精管。正常精囊柔软、光滑，肛诊一般不易触知。
精囊病变常继发于前列腺，如前列腺炎症或积脓累及精囊时，精囊可触及索条状肿胀并有触压痛；前列腺结核累及精囊则可触及精囊表面呈结节状。
一、女性生殖器
(一)外生殖器
指生殖器官的外露部分,又称外阴,包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间组织。
女性外生殖器
1.阴阜(mons veneris) 耻骨联合前面隆起的脂肪垫，性成熟后皮肤有阴毛，呈倒三角形分布。若阴毛明显稀少或缺如，见于性功能减退症或席汉病等；阴毛明显增多，呈男性分布，多由于肾上腺皮质功能亢进所致。
2. 大阴唇(labium majus) 为外阴两侧一对隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。外侧面与皮肤相同, 有汗腺和皮脂腺, 性成熟后长有阴毛; 内侧面皮肤湿润,似粘膜。皮下富含脂肪和静脉丛等，局部受伤后易形成血肿。未婚妇女两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口和尿道口；经产妇大阴唇向两侧分开；绝经后大阴唇则萎缩，阴毛也稀少。
3.小阴唇(labium minus) 位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，常合拢遮盖阴道外口。表面湿润、光滑、色褐、无毛，富于神经末梢，感觉敏锐。小阴唇前端包绕阴蒂，后端与大阴唇后端会合，形成阴唇系带。小阴唇若有红肿、疼痛，常见于炎症；局部色素脱失见于白斑症，若有结节、溃烂应考虑癌变可能。
4.阴蒂(clitoris) 位于小阴唇之间的顶端, 外表为阴蒂包皮，其内具有与男性阴茎海绵体相似的组织，有勃起性，富含血管和神经末梢，极为敏感。阴蒂过小见于性功能发育不全；过大应考虑两性畸形；红肿见于外阴炎症。
5.阴道前庭(vaginal vestibule) 为两小阴唇之间的菱形区。前起于阴蒂，后止于阴唇系带。前部有尿道口，后部有阴道口。
(1)前庭大腺(major vestibular glands) 又称巴氏腺(Bartholin glands)。分居于阴道口两侧、大阴唇后部，如黄豆粒大，腺管细长，约1～2cm,开口于小阴唇与处女膜间沟的中、下1/3处。性兴奋时其分泌黄白色粘液，起湿润作用。正常时不能触及此腺，当腺管口闭塞、感染时，可形成囊肿或脓肿。
(2)尿道口(urethral orifice) 位于阴蒂与阴道口之间,略呈圆形,其后壁有一对腺体,称尿道旁腺(paraurethral）,常为细菌潜伏之处。
(3)阴道口和处女膜 阴道口位于尿道口下方、肛门上方。阴道口上覆有一层薄膜，称处女膜(hymen)。膜中央有一开口，行经时经血由此流出。处女膜的厚薄和膜孔的形状、大小因人而异。处女膜一般是在初次性交时破裂，产后仅残留几个小突起状的处女膜痕。
(二)内生殖器
指生殖器的内藏部分，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后二者常被称为子宫附件(uterine adnexa))。
女性内生殖器矢状面观
女性内生殖器
1.阴道(vagina) 为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道。上端包围子宫颈，下端开口于阴道前庭后部。前壁与膀胱和尿道邻接，后壁与直肠贴近。环绕子宫颈周围的部分称阴道穹窿(vaginal fornix)，分为前、后、左、右四部分。后穹窿较深，其顶端与子宫直肠陷凹贴近，后者是腹腔的最低部位，在临床上具有重要意义，是某些疾病诊断或手术的途径。阴道上宽下窄，前短后长。平常前后壁相互贴近, 其壁由粘膜、肌层和纤维层构成，富于伸展性。正常阴道粘膜是淡红色，柔软、光滑。粘膜表面由复层鳞状上皮细胞所覆盖，无腺体。阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。
2.子宫(uterus) 为一壁厚腔小的空腔器官，腔内覆有粘膜，称子宫内膜。内膜受卵巢激素的影响，有周期性改变并产生月经。性交时，子宫为精子到达输卵管的通道；受孕后，供受精卵着床、发育、成长；分娩时，收缩使胎儿及其附属物娩出。子宫位于骨盆腔中央, 前与膀胱、后与直肠为邻。呈倒梨形，前扁后凸，正常成年未孕子宫长约7.5cm，宽4.5cm, 厚约2.5cm, 宫腔容量约5ml;子宫上部较宽，称子宫体；下部较窄，呈圆柱形，称子宫颈。未产妇宫颈外口光滑，呈圆形；已产妇宫颈外口由于分娩，形成横裂，分为前后两唇。子宫体积增大见于妊娠；病理性增大见于各种肿瘤。
3.输卵管(oviduct) 为一对细长而弯曲的管，内侧与子宫角相通连, 外端游离，与卵巢接近，全长约8～14cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精后的孕卵由输卵管向子宫腔运行。正常输卵管表面光滑、质韧无压痛。输卵管肿胀、增粗或有结节，弯曲或僵直，且常与周围组织粘连、固定，明显触压痛者，多见于急、慢性炎症或结核。明显肿大可为输卵管积脓或积水。双侧输卵管病变，管腔变窄或梗阻，则难以受孕。
4.卵巢(ovary) 为一对灰白色、扁椭圆形的性腺，产生卵子及激素。青春期前，卵巢表面光滑、质软；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，成年女子的卵巢约4cm×3cm×1cm；绝经后萎缩变小、变硬。增大常见于卵巢囊肿或炎症等。
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