小气道疾病 VS 肺气肿：谁才是肺功能和FEV1下降的罪魁祸首？
自从Jim Hogg开始引入小气道疾病是慢性组塞性肺病（COPD）最主要的气流阻塞原因这一概念后，就一直存在着一个争议，到底是小气道结构性改变还是肺的弹性回缩下降导致肺气肿在COPD气流阻塞上发挥更大的作用。在直接测量气道阻力后，多个研究小组指出COPD患者的气流阻力增加主要发生在直径小于2mm的小气道内。
在过去的40多年，研究发现没有肺气肿的年轻吸烟者的外周气道存在炎症。这些早期的研究提示，这种毛细支气管炎是小叶中心性肺气肿的前兆，可能导致不易发现的功能异常。
最近使用超微CT对离体肺的研究显示，COPD时终末细支气管数量显著下降，并伴残存细支气管壁增厚。这种终末细支气管数量下降早于肺泡增大出现。这些结果说明，COPD小气道狭窄是由小气道自身的病理变化诱发，后续进展则继发于气肿性损害和小气道支持结构的弹性回缩力下降。
在近期的报道中反复观察到COPD中终末细支气管损害先于气肿性损害出现，这表明当早期气肿性损害出现时将预示着FEV1的快速下降。
目前就小气道疾病或者肺气肿在预测肺功能下降的重要性上仍有争论。早先可以明确回答这一问题的临床病理研究存在纳入样本量少等局限性。CT扫描能够定量活体的肺气肿，因而可以应用在广泛的吸烟者和COPD患者身上。但是直接使用CT扫描测量小气道直径却超出了现有CT图片的解析能力。通过测量呼气相CT扫描时气体残留来间接评估小气道功能可以用作替代方法。目前推荐的方法存在的问题是无法在有明显肺气肿时区分是否因为小气道疾病而导致气体残留。
因此出现了使用图像配准技术的方法来克服上述局限性，该方法称为参数反应映射（PRM），将吸气相和呼气相肺部扫描进行配对来检测局部密度变化、局部扩张或压力变化。通过上述技术就可以区分功能性小气道疾病和肺气肿（分别对应PRMfSAD和PRMemph）。Bhatt等应用该技术开展了一项纳入1508名现在和过去吸烟的受试者的队列研究，这些受试者的肺功能差异很大，涵盖了从正常到严重气流阻塞。研究结果显示功能性小气道疾病出现在疾病早期（出现气流阻塞或者明显肺气肿之前），这也印证了小气道疾病是肺气肿的前兆这一说法。
对FEV1下降的研究显示，伴中度气流阻塞的个体，FEV1下降最大。没有气流阻塞的吸烟者，PRMfSAD与FEV1下降相关；有气流阻塞的个体，PRMfSAD和PRMemph与FEV1下降均显著相关，且PRMfSAD起到的作用更大。由此得出，小气道疾病和肺气肿均与FEV1下降相关，在轻到中度气流阻塞情况下，小气道疾病与FEV1下降的相关性更高。
当然这些研究还存在一些局限性。作者所报道的肺功能只有两个指标；研究中有气流阻塞的患者都接受了治疗，而这些治疗可能影响结果。小气道疾病被认为是气流阻塞的原因。文章中所报道的是间接测量不伴有肺气肿的功能性小气道疾病的方法，而不是直接检测气道壁厚度或气道损害程度。该方法假设气体残留是小气道疾病导致的，但是大气道在其中的作用却不知道。对吸气相和呼气相扫描的配对是该技术的关键，但这又会产生新的误差。但不可否认，这是一项令人兴奋和有趣的技术，它为我们更准确评估肺气肿和小气道疾病患者的病情提供了新的思路。而且这项技术更是可以用于早期诊断，将极大的有利于改善患者的预后。
作者：W. MacNee等
编译者：香港中文大学 韦忠平
原文刊载于American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine July, 2016; 194: 129-130.
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