中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南 (Part 1)
糖尿病的治疗目的是降低死亡率和改善生活质量，要降低糖尿病的死亡率和致残率，首先应解决动脉粥样硬化性脑心血管病(ASCCVD)的预防。因为ASCCVD增加死亡、降低生活质量，微血管并发症主要降低生活质量。为了有效预防我国成人糖尿病患者ASCCVD，中华医学会内分泌学分会组织相关学科专家基于循证医学证据制定了其分级预防的指南。
指南主要内容：
参照美国糖尿病学会(ADA)2015年证据等级分级标准，标注于相应证据后的括号中。
一级预防：预防糖尿病患者发生ASCCVD；二级预防：防止已发生的临床ASCCVD的事件再发、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。
对每例接诊的糖尿病患者，除非伴有急性并发症，应进行ASCCVD评估以确定属于一级预防或二级预防，并据此决定下一步干预方案。
在总体指导原则下，应依据病情、患者的健康需求、医疗条件及经济条件等诸多因素，与患者充分讨论，达成共识，制定可行的、个性化的干预方案。
•建议所有糖尿病患者不要吸烟或使用烟草产品。(A)
•推荐每天的总脂肪供能<35%，饱和脂肪酸供能<10%，单不饱和脂肪供能>10%，膳食纤维摄入量>40 g/d[或20 g·(1 000千卡)－1·d－1]。(A)
•强调蔬菜、水果和全谷类摄入的饮食模式；包括低乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带菜籽油和坚果；限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入。(A)
•钠摄入量不超过2 400 mg/d(相当于氯化钠6.1 g/d)，进一步将钠摄入量降低至1 500 mg/d(相当于氯化钠3.8 g/d)，可获得更大程度的血压下降。(B)
•对于饮酒者，酒精摄入量男性不超过20 g/d，女性不超过10 g/d(酒精含量的计算：饮酒量ml×度数×0.8)可能是合理的。(E)
•不建议补充维生素或微量营养素来降低ASCCVD的风险。(B)
•建议所有患者减少静坐时间，尤其是避免长时间的静坐(>90 min)。(B)
•建议每周进行≥150 min中等强度的活动。(A)
•建议进行有氧运动和抗阻训练，如二者结合更好。(A)
•糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改日重复测量证实。(B)
•为改善血压管理，推荐自我血压监测。(A)
•收缩压控制目标应该<140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。(A)
•较低的收缩压目标，如<130 mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有蛋白尿[尿白蛋白肌酐比(UACR)≥30 mg/g或3 mg/μmol]的患者。(C)
•老年(年龄>65岁)患者在安全的前提下收缩压尽量控制在<150 mmHg。(A)
•舒张压应该控制在<90 mmHg。(A)
•较低的舒张压目标，如<80 mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有明显蛋白尿(UACR≥30 mg/g或3 mg/μmol)的患者。(B)
•建议血压>120/80 mmHg的患者改变生活方式以控制血压。(B)
•血压明确≥140/90 mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。(A)
•降压药物治疗应首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(B)。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替。(C)
•不推荐ACEI合用ARB。(B)
•联用多种药物时，应在ACEI或ARB基础上加用中小剂量利尿剂(如相当于噻嗪类利尿剂12.5～25 mg)或钙通道阻滞剂(CCB)等。(B)
•如果已经应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐及估算肾小球滤过率(eGFR)和血钾水平。(E)
在首次诊断、初次医学评估和(或)年龄达40岁时筛查血脂是合理的，以后应定期复查(如每1～2年)。(E)
•无其他心血管危险因素且无靶器官损害者，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值<2.6 mmol/L；2型糖尿病患者年龄>40岁，或合并糖尿病肾脏疾病(DKD)时，即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗(相当于阿托伐他汀10～20 mg)。(A)
•糖尿病＋高血压或其他危险因素患者[其他危险因素包括：年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)，吸烟，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，体重指数(BMI)≥28 kg/m2，早发缺血性脑心血管病家族史]LDL-C目标值<1.8 mmol/L，如不能达到该目标则至少降低≥50%。该类人群即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗；若LDL-C未达标如患者能耐受应加大他汀剂量。(A)
•可以考虑将非HDL-C设为血脂控制的次要目标(非HDL-C目标值为相对应的LDL-C目标值＋0.8 mmol/L)。(C)
•对三酰甘油水平升高(TG≥2.3 mmol/L)和(或) HDL -C降低(男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L)的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。对空腹TG≥5.7 mmol/L的患者，评估继发性原因并首先考虑贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。(C)
•他汀与非他汀联合治疗(他汀/贝特和他汀/烟酸)未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外心血管益处，因此一般不予推荐；但是足量他汀和(或)LDL-C达标后TG>2.3 mmol/L者可考虑联用非诺贝特。(A)
•对多数非妊娠成人HbA1C控制目标是<7%。(B)
•年龄<65岁、糖尿病病程较短、预期寿命较长(>15年)且降糖治疗无明显低血糖及超重肥胖患者无体重增加等其他治疗不良反应的患者，建议更严格的HbA1C目标(如<6.5%)或许也是合理的。(C)
•对于有严重低血糖病史或其他低血糖高危人群、预期寿命有限(<5年)、病程长(>15年)、有较多的伴发病、年老、独居；执行医嘱有困难以及尽管实施了糖尿病自我管理教育(DSME)、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标的患者，较宽松的HbA1C目标(如<8.5%)或许是合理的。该类人群应该尽量避免低血糖。宽松血糖管理应避免高血糖症状，不能增加感染和高血糖危象的风险。(E)
•初治患者降糖药使用原则：口服降糖药一般首选二甲双胍。应尽量避免低血糖；一般不应快速降糖；超重肥胖患者应尽量避免因降糖药物致体重增加；胰岛素一般应为三线治疗药物，超重肥胖者胰岛素应作为四线或五线治疗药物。HbA1C≥9%可考虑二联使用口服降糖药。当HbA1C>10%～12%或空腹血糖>16.7 mmol/L或最高血糖>19.4 mmol/L；或有明显糖尿病症状或消瘦；或酮症时均应考虑首选胰岛素。上述三条同时存在者应首选胰岛素。(E)
•已治患者胰岛素的使用指征：2种口服降糖药不达标时可考虑加用胰岛素；超重肥胖患者3种或4种口服降糖药不达标时考虑加用胰岛素。(E)
•ASCCVD高危的患者(10年CCVD风险>10%)，即大部分男性>50岁或女性>60岁，并至少合并一项其他主要危险因素(ASCCVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)者，考虑阿司匹林一级预防治疗(剂量75～150 mg/d)。(C)
•ASCCVD低危的患者(10年CCVD风险<5%)如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要ASCCVD危险因素者，不推荐使用阿司匹林一级预防，因为出血的潜在不良反应可能抵消了其潜在益处。(C)
•ASCCVD中危的患者(10年CCVD风险在5%～10%)，如男性<50岁或女性<60岁且合并至少一项其他主要ASCCVD危险因素，或男性>50岁或女性>60岁但未合并其他主要ASCCVD危险因素者，需要临床判断是否使用阿司匹林。(E)
•30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。(E)
•建议患者保持健康体重，维持BMI在18.5～23 kg/m2。超重及肥胖患者适当减重且长期维持，初级目标至少减重3%～5%。(E)
7.睡眠呼吸障碍
•对肥胖患者应进行睡眠呼吸障碍的筛查，重度睡眠呼吸障碍者应接受持续气道正压通气治疗。(A)
•由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关，通过详细询问患者病史(包括问卷调查，如Epworth嗜睡量表和柏林问卷)、体格检查筛查睡眠呼吸暂停，必要时行多导睡眠图检查可能是合理的。(C)
•通过治疗睡眠呼吸障碍来降低卒中风险可能是合理的，虽然其在卒中一级预防中的效果尚不明确。(C)
•如无禁忌，建议患者进行规律的体育活动。(E)
•缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1～3次，每次40 min中等强度的有氧运动，以减少卒中风险因素。(C)
•对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑有医疗保健专家指导，至少在运动计划开始时要接受指导。(C)
•其余同一级预防。
•目标血压应低于140/90 mmHg。(A)
•CHD患者尽早启动ACEI或ARB治疗。(C)
•对于既往有心肌梗死的患者，应该在心肌梗死后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。(B)
•其余同一级预防。
•使用高强度他汀(相当于阿托伐他汀20 mg或以上)，即使LDL-C达标后也应该使用高强度他汀。(A)
•LDL-C目标值<1.4 mmol/L，如不能达到该目标则至少降低≥50%，尤其在急性冠脉综合征(ACS)患者中可考虑将LDL-C目标控制在1.4 mmol/L，可考虑辛伐他汀40 mg加依折麦布。(A)
•其余同一级预防。
•应常规使用阿司匹林(75～150 mg/d)。(A)
•对阿司匹林禁忌或不耐受者建议使用氯吡格雷(75 mg/d)替代治疗。(B)
•在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，除非特殊情况(如缺血性卒中/TIA发病初期、ACS及经皮冠状动脉介入治疗患者)，否则不推荐常规联合使用。(A)
•发生ACS后，双联抗血小板治疗1年是合理的。(A)
•轻型缺血性卒中/TIA患者发病24 h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗21 d(氯吡格雷首日负荷量300 mg)，随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为90 d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。(A)
•对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险。(A)
•对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处，在此类患者中缺乏对单药治疗或联合治疗何者更优的证据。(C)
•一般控制目标HbA1C<7.5%，宽松目标HbA1C<8.5%。(A)
•有条件时可首选或加用钠葡萄糖共转运体-2抑制剂。(A)
•其余同一级预防。
•尽管减重对心血管危险因素有确切获益，然而减重对近期发生缺血性卒中或TIA的肥胖患者的益处并不明确。(C)
•其余同一级预防。
•缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸障碍的检测。(B)
•缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸障碍的患者应接受持续气道正压通气治疗。(B)
•其余同一级预防。
本文来源：节选自《中华内分泌代谢杂志》
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