【每周热词】心肌梗死——猝不及防的夺命快枪手
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心肌梗死 Myocardial infarction
别薛华
王勃
送送多穷路，遑遑独问津。
悲凉千里道，凄断百年身。
心事同漂泊，生涯共苦辛。
无论去与住，俱是梦中人。
10月6日，春雨医生创始人张锐在不惑之年死于心梗，过度疲劳和焦虑让这名胸怀大志的中年人遗憾地倒下，不禁让人扼腕叹息。这一噩耗引发了业界同行的悼念，医脉通在此尽表哀思。
常言道，病来如山倒，病去如抽丝。要论这“倒”得最快的病，大概还得是各种急性发作的心脑血管疾病，尤其是心肌梗死。
电视剧上经常有这样的画面：年近古稀的老人受了刺激，情绪激动，之后忽然间面容痛苦、手捂胸口、牙关紧闭，胸部剧烈疼痛，甚至无法站立，继而倒地不起……这些基本上表现出了心肌梗死患者发病时的状态。而编剧们之所以总是选用心肌梗死作为电视剧角色突然离世的病因，大概也是因为在人们的观念里，心肌梗死起病骤急，且一旦延误救治就很有可能酿成悲剧。
从“真心痛”说起：心梗的前世今生
《内经》曾经对心梗的严重后果作出过如实记录。《灵枢·厥病》记载：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这文字读来真是细思极恐！“旦发夕死，夕发旦死”的“真心痛”就是对心肌梗死的最早描述。可见，心梗发作的时候确实是真心痛啊！
东汉张仲景的《金匮要略》最先对该病进行了较为系统的论述，称之为“胸痹”，并且记载了“喘息、咳唾、胸背痛”“心痛彻背”“心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心”等一系列心梗的典型症状。
西医对心肌梗死（Myocardial infarction，MI）的定义十分明确，即心肌的缺血性坏死。急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，从而使相应心肌严重而持久缺血所致的部分心肌急性坏死。急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病急性发病的临床类型，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；临床上通常更多地应用ST段抬高型和非ST段抬高型ACS进行分类，从而更好地指导早期治疗方案。
在美国35-84岁人群中，年发病率男性为7.1%，女性为2.2%；每年约有150万人发病，大约每20秒就会发生一例，其中又有45万人会发生再次MI。在我国，随着生活水平的提高，急性心肌梗死的发病率也明显上升，发病人群趋于“年轻化”。
危险信号：小心脏报警了你却听不见？
无论是何种ACS都有共同的病理生理学基础，也就是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生板块破裂、糜烂或溃疡，并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性的心肌供养减少。
虽然心梗起病急骤，但并不是没有先兆和诱因的，只是太容易被人忽略。在急性发病前，半数以上患者会出现数日的乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作时较以往频繁、性质剧烈、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显；疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等。大约有二分之一的AMI患者发病前有明显诱因，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等心肌耗氧量增加的原因等。
前文提到，冠状动脉硬化是ACS发病的基础，因此冠状动脉粥样硬化患者和高危人群也应当警惕心肌梗死的发作。动脉粥样硬化的病因有血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传因素、体力活动减少、年龄和性别（男性多见）等；另外大量观察表明，适量饮酒可以降低冠心病的死亡率。
阿司匹林：与心梗斗智斗勇的神药
阿司匹林可谓“百年老药”，从诞生的那一刻起，围绕它的争论就从未停止。但在心血管疾病的预防上，专家们一致认为：阿司匹林可以降低ACS患者的短期和长期死亡率；若无禁忌证，所有ACS患者都应尽早接受阿司匹林治疗。这足以说明该药物在ACS防治方面的重要价值。
古希腊著名医生希波克拉底曾把柳树皮磨成药粉让病人服用，该镇痛药就是阿司匹林的原型——水杨酸。1899年，费力克斯·霍夫曼生产出的稳定且副作用相对较小的乙酰水杨酸（ASA）的生产专利获批，从此阿司匹林便问世了。
1974年，英国流行病学教授彼得·埃尔伍德博士发表论著，对心肌梗死后服用阿司匹林对死亡率的影响进行首次随机试验。从而引发全世界医学研究者对阿司匹林降低心血管事件的研究兴趣。1983年，哈佛大学查尔斯·海尼肯斯博士经过了5年的研究后发现，服用阿司匹林的患者比服用安慰剂的患者，心肌梗死风险降低了44%，首次致死性心肌梗死发生率下降了66%。
阿司匹林是把双刃剑，并不适用于所有患者。目前国内外指南均认可阿司匹林用于心血管高危患者一级预防，建议10年及终生风险评估工具综合使用，对人群进行划分。以引起血管内皮损伤的危险因素作为简要的划分方法，对整体危险因素进行有效管理，如高血压、糖尿病、血脂异常，在有效控制危险因素的基础上，加用阿司匹林进行心血管病的一级预防。为了增加阿司匹林一级预防的临床净获益，在长期使用前仍应进行出血风险评估，必要时可考虑将OB检测、HP检查作为常规筛查手段，避免出现严重消化道出血事件。
救治心梗：时间就是生命！
随着医学技术的进步，对急性心肌梗死的救治也飞速发展。救治手段相对多样的同时，医生学者们也越来越多地重视到在心梗救治中“时间就是生命”的重要原则。
遗憾之处在于，在我国的心梗救治过程中，院前急救往往是延误最久的环节。患者的大意、家属的疏漏、社区条件不完善、院前到院内的对接延误等一系列因素让白衣天使们爱莫能助。
因此，心梗救治其实是心惊肉跳且争分夺秒的。每一分每一秒的进步都需要全社会的共同努力，并不能依靠院内救治单一环节的完善。怀着对生命的敬畏和战胜疾病的勇气，每个人都应当为心梗救治贡献一份力量，哪怕是普及心梗常识，哪怕是避让救护车辆，您说呢？
答：告诉患者他心梗马上就会死亡，患者听完心里“咯噔”一下……（笑脸）
心肌梗死myocardial infarction 急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome 不稳定型心绞痛unstable angina pectoris 冠状动脉coronary artery 动脉粥样硬化atherosclerosis 糜烂erosion 溃疡ulcer 心律失常arrhythmia 血脂异常dyslipidemia 心绞痛angina pectoris 主动脉瓣狭窄aortic valve stenosis 感染性休克septic shock 硝酸甘油nitroglycerin 阿司匹林 Aspirin 乙酰水杨酸Acetylsalicylic Acid 院前急救pre-hospital care
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