神外医生基本功，术中止血技术，你掌握了吗？
图1：Harvey Cushing将Bovie电凝器应用于神经外科手术。左上图为Cushing的第一个应用电凝器进行脑肿瘤切除手术的患者。Cushing展示使用该设备（左下图）进行的第四脑室肿瘤切除术（右图）。（图片引自耶鲁大学的Cushing脑肿瘤记录）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
成功的显微神经外科手术建立在严格的止血基础上，有赖于清晰和无血的手术野。进一步讲，手术的效率依赖于视野高度清晰、周围无遮挡，外科医生的操作流程不会因为要清除术野中的血液而被频繁的干扰。导致手术时间长的最常见原因之一是，由于术前计划不周，造成术中花掉大量时间去控制出血。
通过合理地设计手术方式（断肿瘤基底的血供或手术早期阻断其主要供血血管）和尽量减少侵袭软脑膜的手术入路，可以最大程度地控制术中出血。通过天然的半球间和蛛网膜间入路可以有效地保护大脑，避免术中大量出血。应避免使用固定式牵开器过度牵拉脑组织，因为这样会导致脑组织充血和过量静脉出血。不幸的是，这种现象并不被人们所熟知。
在脑组织表面过度使用吸引器也可以造成软脑膜损伤和不断地出血。持续的低流量冲洗就可以使术野干净，没必要用力吸引，还可以阻止显微镜高亮光源热灼伤组织——这应该广泛应用。
血液自硬膜外间隙向深部术区缓慢地渗出是一件非常麻烦的事情，非常影响硬膜内的手术操作。所以在打开硬脑膜之前，谨慎地处理好皮瓣，骨瓣，硬膜外以及硬膜上的出血是十分关键的。翼点区域特别麻烦，尤其值得重视。在此区域内，硬脑膜从颅骨上剥离后，一些小的被撕裂的板障静脉就会缓慢的出血。应用浸过血凝酶的明胶粉可以很轻易的填塞这些颅骨上小的出血点。
过度地从颅骨内板剥离硬脑膜范围超过骨窗缘，可以使硬膜外出血复杂化，造成术后血肿形成。我会常规悬吊缝合两到三针，从而减少这类静脉出血。
电凝方法
电凝器
单极电凝器（Bovie）：除了在开颅过程中，这种传统的烧灼方式在显微外科很少应用了。它在分离肌肉和筋膜时非常有效，但是它不加选择的灼烧模式限制了它在硬膜内手术中的应用。
我曾经使用单极电凝器切断表浅脑膜瘤、血管母细胞瘤和血管外皮细胞瘤附着于颅骨和脑膜的血供。我甚至曾经尝试用这种方法在后颅窝沿着岩骨的硬脑膜控制一个来自巨大颈静脉球基底部的出血。Bovie的环状电极对巨大脑膜瘤有效，但是由于它碳化粘连太快，所以使用受到限制。对于装有起搏器的患者应当禁用单极电凝器，因为灼烧时产生的电流可以干扰起搏器的正常工作。
双极电凝器：这种设备能够更为精准地电凝镊子的两个尖端之间的组织。我也会通过双极镊的弹性作用，使用其尖端轻柔地其分离蛛网膜。这些优点使拥有精细尖端的双极镊在显微外科手术中成为最实用、最适用和最多功能的设备。
重要的是外科医生对双极镊的优势和不足的了解。在有效使用时，它可以代替许多其它工具，例如显微剪刀，精细剥离子和固定牵开器。小心谨慎地将双极镊作为一种多功能设备使用，可以避免不必要地换用其他设备，从而提高了手术效率。
在进行分离侧裂时，利用镊子尖端的弹性可以锐性分离，移动以及轻柔的撕裂位于额颞岛盖的薄的蛛网膜。我们应该避免强行钝性分离较厚的蛛网膜或粘连的软脑膜表面，而是利用显微剪刀代替进行分离。闭合的镊子尖端也可以代替显微剥离子轻柔地移动侧裂动脉。重要的是，双极镊的尖端可以夹住覆盖于颅神经表面的蛛网膜，将它们与肿瘤包膜分开，无需对这些敏感的神经进行操作。
镊子尖端的炭化会导致无效电凝。为了顺畅地电凝，镊子不应该完全接近。相反地，将少量组织置于电凝镊的两个尖端之间进行电凝操作会更为有效。高电流会对周围组织造成烧灼伤和撕脱伤而无止血作用。向电凝镊的尖端滴水可以最大限度的减小烧灼伤并带走热量。
最普遍的错误就是使用双极电凝器沿着脑皮质对出血源不加区分的进行烧灼。这种方式可以导致进一步的皮质损伤并加重出血。相反，应有控制地冲水以明确确切的出血来源。沿着出血血管轴正确使用电凝镊，可以止血的同时又能保护临近的神经血管结构免于热损伤。
使用小块湿棉片压迫技术对来自脑皮质的缓慢出血或渗血进行处理，效果比较理想。同样地，如果不小心小穿支血管从动脉主干撕裂，不用电凝，而用一小片棉片压迫，通过自然的凝血机制堵塞破损的动脉壁，降低动脉主干损伤的风险。
物理止血
银夹（Weck夹）可用于阻断大血管和硬膜窦（枕窦或岩上窦），但是其在显微神经外科手术中的应用却非常有限。
骨蜡常被用于封闭颅骨的出血，也可以用来封闭气房，从而避免脑脊液漏。同时，骨蜡还可以与明胶粉或止血纤丝混合，封堵来自棘孔的出血。
化学止血
这种形式的凝血在显微手术中对于处理静脉出血是非常有效的。
图2：明胶粉或Surgifoam (Somerville, NJ)（左图），浸泡于血凝酶液中（右图），搓成小球状（中间图），对于麻烦的静脉出血非常有效。它的柔软质地和细小的颗粒，可以有效地封堵硬膜外周围低压力静脉出血的血管腔。但是它不能用于封堵静脉窦的窦腔，因为那样可以导致静脉窦的栓塞。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
血凝酶液可以单独用于术野冲洗，这种止血方法对于神经胶质瘤切除后的缓慢渗血起效迅速。我还没有见过因使用血凝酶冲洗导致的麻烦的副作用，即使是在脑室中。
出血形式
动脉出血
传统上，双极电凝对于显微手术中的动脉出血是唯一的止血模式。如果可能的话，根据动脉的重要性和其管径，对撕裂的伤口进行一期缝合是最为理想的。
图3：如果是由于小的撕裂或穿支撕脱伤导致一条重要的动脉干出血，可以用小棉片（中间图）覆盖小裂口。轻柔压迫，使病人的止血级联反应启动，沉下足够的血块封闭小的缺损。这种方法可以避免牺牲重要的大血管，对于我的病人，在有些情况下是救命的。这些小棉片可以在手术结束后留下。在这种情况下，急躁地滥用双极电凝会导致发出穿支的血管不可逆的损伤。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
硬脑膜静脉窦的出血
根据静脉窦窦壁的撕裂程度决定处理方式，从而达到止血和保护窦腔的目的。
大的撕裂伤最为理想的处理方式就是使用小针细线行一期缝合。然而，这在大多数情况下是很难达到的，缝合必须要用一块颅骨骨膜或肌肉进行加固。另一种方式则是将临近的硬脑膜翻转并覆盖裂口，重建静脉窦的顶壁。详细叙述请参阅术中硬膜静脉窦出血的预防、止血及修补。
来自海绵窦的大量出血可以用注射纤维蛋白胶进行控制。
图4：静脉窦壁的小的撕裂可以用小片明胶海绵控制（上图），或者使用止血纤丝（下图）覆盖这些小裂口。这些材料都不能被塞入窦腔内，明胶海绵被留在原处，起到病人自身止血级联反应的附着面的作用。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
弥散性静脉出血
严重的颅脑闭合性损伤或大量出血以及过量的血液替代可以导致不可控制的弥散性静脉出血，这是由于凝血机制改变。这种紧急情况下需要对患者的全身凝血参数进行评估，浸有血凝酶的明胶海绵可以临时应对。纠正导致DIC的潜在原因是最好的策略。当弥散性静脉出血发生时，我们最好立即中止手术，待一到两个星期后再进行第二阶段的手术。
颅骨出血
骨蜡止血对于颅骨出血是最好的解决方法。止血粉 (Baxter, Deerfield, IL) 对于颅骨和静脉出血也是非常有效的，尤其是在鼻内窥镜的手术中。
箴言
对于血管丰富的肿瘤切除，在术前计划阶段，术者就应该考虑到在手术早期阻断肿瘤血供的方法。
防止不必要的失血对于术中止血是最有效的策略。
保护软脑膜表面，避免过度的脑组织牵拉，可以防止皮质挫伤和与此相关的静脉渗血。
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v1.ch14
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