肺炎支原体诊疗三步曲!
肺炎支原体肺炎好发于学龄前儿童，而且近年来不断呈现新的特点，来自上海儿童医学中心儿童呼吸科张皓教授为我们详解《肺炎支原体肺炎的再认识》，肺炎支原体肺炎的临床表现和病因是什么？如何治疗？
病例一简介
患儿，男，8岁，因“咳嗽、咳痰伴发热11天”入院
体格检查：腋温38.4℃；神志清，精神反应可，面色正常，PO2100%；心律齐，心音有力；肺部双侧呼吸音粗，有罗音（右侧呼吸音稍低，可及少许中湿罗音）；全腹（-），肝脾肋下未及；神经系统正常.
辅助检查：CRP：12 mg/L上升↑，WBC 5.0*10^9/L，Ly 19.1%↓，N76.3%↑，Hb129.0g/L；血沉33mm/小时↑；LDH 2277U/L↑；MP-IgM＞1：160↑；PCT（降钙素原）0.6ng/ml↑。
治疗前：
图示右肺感染，右侧肺叶外带弧形高密度影，提示胸腔积液、夜间积液的可能
胸部CT：右肺感染，右下肺为著，右侧胸腔液，左侧胸膜局部稍增厚
肺功能检测
治疗经过：使用强力阿莫仙、阿奇霉素抗感染，沐舒坦化痰，雾化吸入等对症治疗；使用甲强龙抗炎，进行支气管镜行肺泡灌洗术。
治疗一周后明显好转：
病例二简介
患儿，女，15岁；主诉：咳嗽、发热10天。
现病史：（有价值的辅助检查）
外院胸片可见左上肺高密度影，肺炎支原体抗体（-），胸部CT：左上肺大片密度增高影，血常规：CRP：204.6mg/dl；WBC 6.18*10^9/L，Neu%80.7%。在门诊阿奇霉素使用6天，未见好转收入院。
入院时，治疗前：
入院查体：一般情况可，神清，气平，发热38.2℃，双肺呼吸音粗（左上肺呼吸音略低），心律齐、心音有力，无皮疹，神经系统无殊。
入院后实验室检测：
血常规：C-反应蛋白105 mg/L↑，白细胞计数12.4*10^9/L，中性粒细胞81.2%↑
血沉ESR：81 mm/小时↑
MP-Ab：肺炎支原体抗体＞1：160 ↑
LDH+CK+CKMB：LDH 974U/L↑，CK 255U/L，CK-MB 11U/L，CK-CKMB 244。
治疗经过：使用强力阿莫仙、阿奇霉素抗感染，沐舒坦化痰，雾化吸入等对症治疗；甲强龙抗炎，进行支气管镜行肺泡灌洗术。
治疗后：肺功能基本恢复正常
肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原之一，占住院儿童CAP的10%~40%，肺炎支原体肺炎（MPP）好发于学龄前儿童。MP容易在人员密集的环境中发生，是经飞沫和直接接触传播，潜伏期为1~3周，每3~7年会出现地区周期性流行。
图片来源：Uehara S,et al.Pediatrics International 2011；53：264-276
一
肺炎支原体肺炎临床表现
肺炎支原体肺炎以呼吸系统的临床表现最为常见，而且以发热和咳嗽为主，中高度发热多见，如果婴幼儿出现明显的肺炎支原体肺炎，症状相对较重。
其他系统表现常发生在起病2d至数周，包括（大约25%）：
🔹对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现；
🔹皮肤黏膜损伤常见；
🔹心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害；
🔹血液系统以自身免疫溶血性贫血常见。
由于肺炎支原体肺炎的影像学表现并不典型，与小叶性肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎相似；甚至会出现单纯性肺门淋巴结肿大型表现。
二
病原学诊断
分离培养：
张教授介绍说，如果能够分离出MP，这是诊断MP感染的可靠标准，但常规培养就需要10d~14d甚至是更长的时间，因此分离培养在临床帮助并不大。
血清学诊断：
血清学诊断包括特异性试验和非特异性试验，而特异性试验包括明胶颗粒凝集试验（PA）和酶联免疫吸附试验（ELISA），非特异性试验包括冷凝集试验（CA）。
“明胶颗粒凝集试验（PA）检测的是IgM和IgG的混合抗体的检测；如果单次MP抗体滴度≥1：160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。当恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上减低或增高时，可确诊为MP感染。”张教授说，“ELISA可分别检测IgM/IgG。单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值，恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样确诊为MP感染。”
MP-IgM抗体是感染以后出现的早期抗体，一般感染后4~5d出现，持续1~3个月 甚至更长，婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体，因此评价结果时需要结合患儿的病程和年龄综合考虑。
三
治疗
肺炎支原体肺炎
肺炎支原体肺炎感染要首选大环内酯类抗菌药物，如果是重症病人可以连续使用5~7天，4天以后可以重复第二个疗程。
儿科大环内酯类抗生素广泛使用是促使MP发生耐药的重要因素，在2000年，大环内酯类抗生素耐药MP株（MRMP）在日本发现，但是目前并没有有关临床MP耐药率的明确报道。
大环内酯类抗菌药物耐药怎么办？
在体外的研究显示，四环素类、氟喹诺酮类仍然对肺炎支原体保持着强大抑菌活性和临床疗效，但四环素类药物应用于8岁以上的患儿，而喹诺酮类可能会对骨骼发育产生不良影响，18岁以下的儿童使用会受到限制。
对于普通的MPP是无需常规使用糖皮质激素，但对于急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）可考虑使用全身糖皮质激素。
重症支原体肺炎：
重症支原体肺炎是指支原体感染后患者出现肺不张、肺叶大片突变甚至发生坏死性肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿及肺梗塞等，部分会留下后遗症。
重症支原体肺炎患者病情虽不重，但咳嗽、气促症状迁延不愈，表现为慢性肺炎，继发呼吸道高反应性，支气管哮喘，闭塞性细支气管炎、机化性肺炎甚至肺纤维化等。还引起严重的自身免疫反应，影响机体多个器官系统，并造成严重后果。
难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）
在2013年《儿童社区获得性肺炎管理指南》中指出：经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者，可以考虑为RMPP。
在临床中观察到少数RMPP病例CRP（C反应蛋白）升高并不明显，这些病例往往由于混合病毒感染等原因所致。
但在日本和韩国文献就说得比较模糊：正规应用抗生素治疗，高热仍持续不退，咳嗽等症状无好转，胸部影像表现加重者。
难治性支原体肺炎临床表现：
🔹高热不退，大环内酯类药物治疗无效，体温不降或下降缓慢；
🔹肺部病变重，常合并肺不张，大片肺实变，胸腔积液，坏死性肺炎、肺脓肿等；
🔹体征轻；
🔹合并肺外系统损害，累及神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤等多个脏器系统。
难治性肺炎支原体肺炎治疗策略
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