干货 | 临床补钾 只看这一篇就够了
话说血钾低了怎么办？答案很简单，补呗！毕竟补钾是低钾血症的基础治疗。然而，「失之毫厘，谬以千里」，补多少？怎么补？其实也是一门学问。
补多少，如何定？
在补钾界除了「见尿补钾」这一大原则，还有着「补钾 3、6、9」的传说。指的是轻度缺钾（3.0-3.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾（2.5-3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾（＜2.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 9 g。
注意，这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。
原发病，要纠正
积极寻找低血钾的原因，治疗原发病。简单概括起来，低血钾的原因无非「低摄、高排、内转移」三个方面。
低摄：由于钾离子「不吃也排」的特性，摄入不足必定会导致低钾。
高排：持续的腹泻、呕吐、胃肠减压等导致大量钾的丢失，同时，低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脱水剂、顺铂或两性霉素 B 等药物也可导致低钾。
（细胞）内转移：一般发生于糖尿病患者，补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症，尤其是合并有酮症酸中毒时。
补钾方法，如何选择？
初级阶段——口服补钾
口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择口服补钾。
但口服补钾也有不足之处：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。
用法
1. 可选择枸橼酸钾，温开水冲服，每次 1-2 包，3 次 / 日。
2. 氯化钾缓释片 1 g 口服，3 次 / 日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激，并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，避免高钾血症。
3. 10% 氯化钾注射液 10-20 ml 配以牛奶、果汁，温水稀释后口服，3 次 / 日。但原则上不推荐注射液口服，以免造成剂型的浪费。且以上药物饭后服用可减少对胃肠道粘膜的刺激。除了药物补钾外，患者也建议多食用一些富含钾的食物，如香蕉、无花果、土豆等。
中级阶段——静脉补钾
口服补钾掌握了，接下来就可以进入补钾的中级阶段：静脉补钾，可及时快速纠正低钾血症、降低并发症的风险。但需要注意的是，静脉补钾需同时加大补液量，这可能会增加心脏负荷，且由于药物刺激性，可能导致静脉炎及疼痛的发生。
用法
15 ml 10% 氯化钾注射液 + GS/NS 500 ml，静脉滴注。先用 NS，如血钾已基本正常，则用 GS，这可有助于预防高钾血症。「千分之三记心间」即静脉滴注时，氯化钾的浓度不宜超过 0.3%，这是由于心跳骤停与单位时间内流经心脏钾离子浓度成正相关。而需要注意的是，这里是氯化钾的浓度而不是钾离子浓度，在临床应用时，一般 500 ml 液体中最多加入 15 ml 10% KCl 即可。
高级阶段——输液泵补钾
微泵静脉补钾速度均匀，药量准确，能保持最佳有效血药浓度，同时可以减少补液量。说到补液量，一定想到心功能不全。所以这种方法是抢救心功能不全，合并严重低钾血症的最佳途径。但缺点是引起高钾血症风险最大，随之的注意事项也较多。其中一个大家都疏忽的地方是，一定要注意选择质量好点的输液泵，否则万一一下泵入过多氯化钾，可引起心脏骤停。
用法
输液泵补钾的方法也分为三个级别：
第一级：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体，小于 8 ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
第二级：药物配置和用量同第一级不变，泵入速度提升为 8-20 ml/h，相对还是比较安全。同时提高了补钾速度，但对血管的刺激性加大，故一般需要中心静脉，必要时心电监护。
第三级：10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液体，10-50 ml/h 泵入。需要注意的是，这时氯化钾已达到 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。
补钾界的终极秘籍
没错，其实还有最后一个级别，这也是本篇文章的最终秘籍（一般人我不告诉他哦！）
其实就是 10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。这时除了需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾以外，还需要极强心理素质和奉献精神。历史上成功的人屈指可数，而如果能达到这个级别，可谓是补钾界的武林至尊，基本就可以流芳于世了！
最后，通过一张图小结一下，补钾方法，你学会了吗？
补钾≠补氯化钾，正确补钾学起来
钾在人体内的主要作用是维持酸碱平衡，参与能量代谢以及维持神经肌肉的正常功能。当体内缺钾时，会造成全身无力、疲乏、心跳减弱、头昏眼花，严重缺钾还会导致呼吸肌麻痹死亡。此外，低钾会使胃肠蠕动减慢，导致肠麻痹，加重厌食，出现恶心、呕吐、腹胀等症状。太多的盐与太少的钾会造成紧张与肌肉疲劳（现代的精盐已很少很少含有钾、镁等矿物质了，只是纯粹的氯化纳）。临床医学资料还证明，中暑者均有血钾降低现象。 临床诊治中会经常遇到补钾的情况，因此，正确认识补钾非常重要。
补钾≠补氯化钾
有人说补钾就是补氯化钾，其实不然！医生所说的“补钾”是指人体需要补充所缺乏的钾离子（K+），而K+是体内最丰富的阳离子，成人总量约3000～4000 mmol，大约98%的钾存在于细胞内液，细胞外液中的钾不足2%[1]。临床上有许多药物可以提供K+，如氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁等。
氯化钾因为价格较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。但是某些特殊情况，不能使用氯化钾来补钾（K+），比如对长期大量补钾或仅有失钾而没有失氯的患者,宜选用谷氨酸钾；氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为代替；伴有高氯性酸中毒时则不宜选用氯化钾，应选用枸橼酸钾等。所以，补钾≠补氯化钾，需要根据病人实际情况决定。
引起钾缺乏的常见病因
1、原发性醛固酮增多症
临床上以高血压和低钾血症为主要表现，可出现周期性麻痹、手足搐搦。血浆和尿中醛固酮明显升高，血浆肾素、血管紧张素活性降低。常规补钾治疗也难以纠正此类低钾血症[2]。
2、皮质醇增多症
为肾上腺皮质增生或肿瘤使皮质醇分泌过多所致。患者表现向心性肥胖、高血压、紫紋与痤疮，常伴有低血钾与代谢性碱中毒。尿羟皮质类固醇升高、血浆皮质醇增高且昼夜分泌节律消失。典型者诊断不难。
3、17α-羟化酶缺乏症和11β羟化酶缺乏症
17α-羟化酶缺乏可导致糖皮质激素（皮质醇）和性激素合成不足，11β-羟化酶缺乏只使皮质醇合成障碍。两者都可致ACTH代偿性分泌增加，使去氧皮质酮合成和分泌过多，导致高血压、低血钾。
4、肾小管酸中毒
肾小管酸中毒除Ⅳ型外，其他3型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）均有明显低血钾、高氯血症和代谢性酸中毒，而尿则偏碱性。常伴有血钠、钙、磷等降低，尿常规检查常无异常发现。
5、遗传性疾病
表现低血钾的遗传性疾病比较少见，如 ：
①Bartter综合征，为常染色体隐性遗传，由于肾小管对K+的转运缺陷，大量K+丢失；
②Fanconi综合征亦为常染色体隐性遗传，是肾近曲小管的功能缺陷多种物质回吸收发生障碍，表现为氨―基酸尿、葡萄糖尿、蛋白尿，钾、钠、钙、磷都降低，且常伴有代谢性酸中毒；
③Liddle综合征系遗传性疾病，为肾远曲小管对Na+回吸收增加，致使K+排出增多。临床表现除低钾血症外，还有高血压、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低。血和尿中醛固酮含量明显降低。
6、肿瘤
一些少见的肿瘤亦可表现低钾血症：
①肾素瘤为肾入球小动脉球旁细胞的肿瘤，大量分泌肾素，血浆肾素活性显著增高引起醛固酮水平明显升高而导致严重的低血钾、高血压；
②血管活性肠肽瘤（VIP瘤），好发于胰腺组织，分泌大量舒血管肠肽，表现为大量水泻、低钾血症、低胃酸或者胃酸缺乏，又称胰性霍乱；
③结肠及直肠绒毛样腺瘤，其分泌液中含有大量可致低血钾。
补钾的常用方法
1、口服
钾在消化道中90%被肠道吸收，且安全可靠，因而口服补钾最直接、方便、简单易行，且维持时间也长。其缺点是对消化道黏膜有刺激作用，患者服后可出现恶心、呕吐，上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。口服最常用的是氯化钾，但氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为代替。在碱中毒时必须选用氯化钾，否则低钾血症往往难以纠正；伴有高氯性酸中毒时则不宜选用氯化钾，应选用枸橼酸钾。
2、静脉输入
静脉滴注氯化钾在不能口服或缺钾严重的病人使用。其优点是能迅速提高血钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响，但静脉补钾必须同时输入一定量的液体，会增加心脏负荷，甚至导致心力衰竭，而且会导致静脉炎及疼痛的发生。目前，微量泵的临床应用解决了这一问题，经中心静脉微量泵钾治疗方式可维持稳定的钾盐微量注入，避免患者暴露于高钾危险中[3].
3、超声雾化吸入
对各种原因不能口服和静脉补钾受限的患者，超声雾化吸入补钾是值得推荐的有效途径。利用超声波声能把药液变成细微的气雾，随病人的吸气而进入呼吸道，雾滴均匀直径5um以下，温度接近体温，药液随深而慢的吸气可被吸至终末支气管和肺泡[4]。要注意的是雾化吸入时需要求患者深吸气，以使药物以最大量吸入肺部，利于吸收；对有支气管哮喘、肺功能不全的患者禁用。
4、保留灌肠
结肠具有半透膜的作用，既可以排出体内残留物，也能吸收对机体有用的物质，其优点是结肠PH值为中性或弱碱性，对K+有很强的吸收功能，通过肠黏膜扩散作用，使钾均匀吸收；同时结肠是具有调节功能的生理器官，不会造成血清钾离子浓度过高，且操作方便，避免了口服或静脉补钾导致的不良反应。对重度肠梗阻，肠畸形，重度结肠炎，肛周疾病，大量腹腔积液，局部有损伤或出血的患者应禁用。
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