专家共识告诉你 雾化吸入药物这样选
在我国，由于缺乏药物、设备和临床经验等原因，许多基层医院甚至高级别医院在雾化吸入治疗中存在许多不规范之处，进而影响到患者的疗效。
中华医学杂志 2016 年 9 月 13 日第 96 卷第 34 期发布了中华医学会呼吸病学分会制定的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》，以期更好地指导各级医务人员开展规范的雾化吸入治疗工作。
本文参照最新共识，就常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性相关内容进行整理。
一. 吸入性糖皮质激素（ICS）
ICS 是目前最强的气道局部抗炎药物，它通过对炎症反应所必需的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用。国内已上市的 ICS 为布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）。其他如丙酸氟替卡松、环索奈德等雾化剂型尚未在国内上市。
1. 布地奈德（BUD）
BUD 是第二代吸入性不含卤素的糖皮质激素。其适度的脂溶性和水溶性，能更容易通过气道上皮表面的黏液层和细胞膜，快速发挥抗炎作用，尤其适合急性期时与短效 β２受体激动剂（SABA）联用。
常用雾化吸入药物及推荐剂量：
吸入用 BUD 混悬液 | ||
规格 | 0.5 mg/2 mL | 1.0 mg/2 mL |
说明书推荐剂量 | ||
用法 | 成人 | 儿童 |
起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 | 1.0-2.0 mg， 2 次/d | 0.5-1.0 mg， 2 次/d |
维持剂量（维持剂量应个体化，应是使患者保持无症状的最低剂量，以下为建议剂量） | 0.5-1.0 mg， 2 次/d | 0.25-0.50 mg，2 次/d; |
根据病情，BUD 每天用药次数和（或）总量可酌情增加。 |
备注：BUD 是美国食品药品管理局（FDA）批准可用于 4 岁以下儿童使用的雾化吸入激素，也是妊娠安全分级为 B 类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂）。
2. 丙酸倍氯米松（BDP）
BDP 是人工合成的第一代局部用糖皮质激素类药物。BDP 为前体药物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的 17-单 BDP（BMP）而发挥其药理作用，部分生成无活性的 21-单 BDP。
BDP 的水溶性较低，导致其在支气管黏膜的黏液层溶解缓慢，因此其肺部吸收过程受限于黏液溶解速率。
常用雾化吸入药物及推荐剂量：
吸入用 BDP 混悬液 | ||
规格 | 0.8 mg/2 mL | |
说明书推荐剂量 | ||
用法 | 成人 | 儿童 |
0.8 mg，1-2 次/d | 0.4 mg，1-2 次/d |
二. 支气管舒张剂
1. 选择性 β２ 受体激动剂
根据其起效时间和持续时间的不同可分为 SABA 与长效 β２受体激动剂（LABA）两种。
目前临床上雾化吸入所用制剂主要为 SABA。SABA 制剂的共同特点是起效迅速、维持时间短，代表药物有特布他林和沙丁胺醇。
有文献报道，特布他林对 β２受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇。
常用雾化吸入药物及推荐剂量：
硫酸特布他林雾化液 | ||
规格 | 5.0 mg/2 mL | |
说明书推荐剂量 | ||
用法 | 成人 | 儿童 |
20 kg 以上 | 20 kg 以下 | |
5.0 mg/次，可给药 3 次/d | 2.5 mg/次， 最多 4 次/d |
硫酸沙丁胺醇雾化液 | ||
规格 | 100 mg/20 mL | 50 mg/10 mL |
说明书推荐剂量 | ||
用法 | 成人 | 儿童 |
以注射用生理盐水将 0.5 mL 本品（含 2.5 mg 沙丁胺醇）稀释至 2 mL；也可将 1 mL 稀释至 2.5 mL。 | 12 岁以下儿童： 最小起始剂量为 0.5 mL 雾化溶液（含 2.5 mg 沙丁胺醇）以注射用生理盐水稀释至 2.0-2.5 mL。 某些儿童可能需要高达 5.0 mg 的沙丁胺醇。 间歇疗法可每日重复 4 次 | |
不经稀释供间歇性使用时，可将 2.0 mL（含 10 mg 沙丁胺醇）置于喷雾器中，某些成年患者可能需用较高剂量的沙丁胺醇，剂量可高达 10 mg |
2. 胆碱受体拮抗剂
根据起效时间和持续时间的不同可分为短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）与长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）两种。
目前临床上的雾化吸入制剂主要为 SAMA。异丙托溴铵为常用的 SAMA 吸入制剂，该药为非选择性胆碱 M 受体拮抗剂，由于其阻断突触前膜上 M2 受体可促使神经末梢释放乙酰胆碱，因而部分削弱了阻断 M3 受体所带来的支气管舒张作用。
常用雾化吸入药物及推荐剂量：
吸入用异丙托溴铵溶液 | |
规格 | 0.5 mg/2 mL |
说明书推荐剂量 | |
用法 | 成人（包括老人）和 12 岁以上青少年 |
维持治疗 | 3-4 次/d，每次 1 个单剂量小瓶 |
急性发作治疗 | 每次 1 个单剂量小瓶；患者病情稳定前可重复给药。给药间隔可有医师决定 |
注意：剂量应按患者个体需要做适量调节；尚无 12 岁以下儿童使用本品的临床经验 |
另外，临床有吸入性复方异丙托溴铵制剂，其 2.5 mL 溶液内含有异丙托溴铵 0.5 mg 和硫酸沙丁胺醇 3.0 mg（相当于沙丁胺醇碱 2.5 mg）。
吸入用复方异丙托溴铵溶液 | |
规格 | 异丙托溴铵 0.5 mg+硫酸沙丁胺醇 3.0 mg/2.5 mL |
说明书推荐剂量 | |
用法 | 成人（包括老人）和 12 岁以上青少年 |
急性 发作期 | 大部分情况下 1 个小瓶即治疗剂量能缓解症状。 对于严重的病例 1 个小瓶治疗剂量不能缓解症状时，可使用 2 个小瓶药物进行治疗，但患者须尽快就诊； |
维持 治疗期 | 3-4 次/d， 每次使用 1 个小瓶即可 |
注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用。尚无 12 岁以下儿童使用本品的临床经验。 |
备注：剂量及用法均来源于相关产品说明书，不同疾病的使用推荐剂量请参考疾病部分。
三. 抗菌药物
雾化吸入抗菌药物的特点是吸入后肺部浓度高，全身不良反应少。
临床上用于雾化吸入的抗菌药物有氨基糖苷类的阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，β-内酰胺类的氨曲南、头孢他定，黏菌素，抗真菌药物二性霉素等。
抗菌药物雾化吸入多应用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎（VAP）等。
提醒：有些静脉制剂中含有防腐剂（如酚、亚硝酸盐等），吸入后可诱发支气管哮喘（简称哮喘）的发作。由于目前我国尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉抗菌药物制剂替代雾化制剂使用。
四. 祛痰药
1. N-乙酰半胱氨酸
可降低痰的黏滞性，并使之液化而易于排出。近年来，多项研究结果提示，雾化吸入 N-乙酰半胱氨酸可用于特发性肺纤维化的治疗，可改善患者肺功能，尤其适用于早期患者。
适应症、用法用量参考用药说明书。
2. 盐酸氨溴索
可降低痰液黏稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质的分泌，使痰容易咳出。此外，还有镇咳作用。
提醒：盐酸氨溴索雾化剂型在国内尚未上市。
在临床用药过程中，将非雾化制剂权作雾化制剂使用，即药品使用的适应证、剂量、患者群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于「超说明书用药」。
提醒：专家共识对非雾化制剂使用原则遵循「超说明书用药」原则。以下是专家组对部分临床常见不规范使用的警示说明。
1. 传统的雾化吸入疗法（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）
药物 | 不适合雾化的原因 | 雾化剂型 |
地塞米松 | 进入体内后，需经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大； 脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差。 | 无 |
庆大霉素 | 气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。 | 无 |
α-糜蛋白酶 | 对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤； 遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者； 有报道该药对肺组织有损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。 | 无 |
2. 以静脉制剂替代雾化制剂使用
静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作。如氨溴索，国内尚无雾化剂型。非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率，不推荐雾化使用。
3. 中成药
无雾化剂型，无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化使用。
提醒：临床医务人员应充分认识到规范的雾化吸入治疗给患者带来的益处，不断优化临床方案，为呼吸疾病防治探索临床新路径。
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