死神来了——警惕高血压危象
高血压危象（hypertensive crisis）是高血压的常见并发症，也是高血压致死的主要原因。高血压危象又按靶器官的功能状况分为高血压急症（hypertensive emergencies，HE）和高血压次急症（hypertensive urgencies，HU）。如果急性严重血压升高的同时伴有急性或者进行性终末器官损害（end-organ damage）称为高血压急症；如不存在急性靶器官损害，则称为高血压次急症。
高血压危象的主要临床类型包括：急进-恶化性高血压，高血压脑病、脑血栓栓塞和颅内出血，急性主动脉夹层，急性左心衰竭、肺水肿，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，子痫、先兆子痫，急性肾功能衰竭，围手术期高血压等。此外，若舒张压高于140~150mmHg和/或收缩压高于220mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度也很重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中毒增高，也应视为高血压危象。
高血压危险临床表现与发生功能障碍的终末器官直接相关，包括：血压升高（如上文所述）；眼底镜检查可发现视网膜渗出、出血、视神经乳头水肿；出现神经系统症状，包括头痛、神志模糊、嗜睡、木僵、视力丧失、癫痫发作、昏迷；出现心血管系统表现，例如心尖搏动明显、心脏增大、充血性心力衰竭，心电图提示心肌劳损或左心室扩大；出现肾脏损害表现，如少尿、尿毒症；出现胃肠道反应，例如恶心、呕吐、消化道出血。
1.询问病史
医师应着重询问以下三种情况：
①高血压病史
注意询问以下情况：发现、诊断高血压的时间和血压升高程度，既往服用的降压药物和血压控制水平，治疗依从性如何，是否存在停用药物及其他诱发因素。发病前有否相关症状，包括头痛、胸痛、呼吸困难、水肿、急性疲劳、乏力、鼻出血、抽搐、意识改变等。
②靶器官损害病史
注意有否伴靶器官损害的既往史，如左心室肥厚、慢性肾脏疾病、脑卒中史、心肌梗死病史等。
③其它药物的应用
注意患者有否应用口服避孕药、非甾体类抗炎药、环孢素、泼尼松、兴奋剂等。还应询问是否应用了单胺氧化酶抑制剂，是否吸毒或者使用违禁药物。
2.常规检查
所有患者都要进行外周血细胞计数、血清肌酐测定、血电解质及肾脏功能和尿分析。胸部X线检查、心电图和头颅CT有利于初步确认心脏功能、心肌缺血和脑损害情况，必要时行超声心动图检查，进一步了解心脏的结构和功能。
3.鉴别诊断
HC应当与下述疾病进行鉴别，包括：急性左心衰竭，各种原因引起的尿毒症（尤其容量负荷过度），脑肿瘤，头部损伤，癫痫（发作后状态），脑炎，狼疮性脑血管炎，高钙血症，伴急性焦虑的过度通气综合征。经过上述病史的询问、体格检查和实验室及辅助检查，临床医师应该能够对极度升高的血压作出初步诊断，并评估病情，区别出HE和HU。
临床医师评估与处理血压急骤升高病人时，应该注意以下问题：
①准确测量血压，测血压前短暂休息，使用合适的袖带，测量方法正确，注意识别“白大衣高血压”。
②应进行全面评估，根据症状、体检和实验室检查结果，全面判断病人情况，鉴别HE和HU。全面评估急性降压的利弊，避免高估益处而低估其害处；有益时应该确切降压（如主动脉夹层）；不清楚时，宁愿首先确保无害。
③后续处理时注意慢性血压升高，因大多数血压极度升高的病人有慢性高血压史，应积极有效控制血压。关于高血压危象的处理、治疗及药物选择，我们会在之后的内容中做详细介绍。
参考资料：
1. 李玉杰, 高血压危象的评估与处理. 新医学, 2009年9月第40卷第9期.
2. 许俊堂, 胡大一, 高血压危象不同临床类型的处理.中国医刊, 2002.
3. 唐家荣, 高血压危象的治疗原则. 《内科急危重症杂志》 , 2010 , 16 (3) :120-123
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