图文并茂：跟骨关节内骨折切开复位内固定
HAOYISHENG导语
Schweitzer 博士 在 JBJS 上发表了一篇文章，通过一组图片呈现了经可延伸外侧入路行跟骨关节内骨折切开复位内固定的要点，一起来看下：
图 1-a 术前侧位 X 线片示跟骨关节内骨折，有明显移位
图 1-b 术前斜位 X 线片示跟骨有移位的关节内骨折
图 1-C 术前 CT 矢状位 片示移位的跟骨关节内骨折
图 1-D 术前 CT 轴位片示移位的跟骨关节内骨折
图 1-E 术前冠状位 CT 可见有移位的跟骨关节内骨折，箭头所指为压缩的骨折块
图 1-F 患者侧卧，跟骨切开复位内固定术前垫好沙袋。备皮，下肢屈曲朝向手术台后方，非无菌止血带放置在大腿部；健侧下肢充分包裹保护
图 2-A 在体表标记出标准切口，采用可延展的跟骨外侧入路。同时标记出腓骨远端及跟腱外侧缘。注意垂直切口部分通常始于腓骨远端以上约 2 cm。箭头所示为腓肠神经的走行（ 虚线表示），垂直切口有损伤神经的风险
图 2-B 术中照片所示为「不接触」技术，将 1.6 mm 克氏针置入腓骨、距骨颈和骰骨，以全层牵开全层软组织瓣。箭头所示为在牵开的外侧软组织瓣中的腓骨肌腱
图 3-A 用组织钳移除较薄的跟骨侧方皮质
图 3-B 反转跟骨体压缩的骨片以抬高后方关节面
图 3-C 初步复位后用临时克氏针固定
图 3-D 哈里斯跟部轴位投影成像所示后足力线矫正不够，内侧跟骨壁和跟骨结节存在内翻复位不良
图 3-E、F 力线恢复通过临床医师检查及影像学检查确定
图 4-A 再次植入跟骨外侧壁皮质部分，这可作为「钥匙」，用以评估和确保合适的复位和恢复跟骨高度
图 4-B 临时固定和放置多孔跟骨钢板
图 4-C、D 再次术中影像确认跟骨多孔钢板置于合适位置后，置入支撑拉力螺钉。注意让另一名外科医师的手拖住足跟部内侧的载距突以提供垂直支撑力，确保螺钉导针从跟骨外侧皮质钢板处进入载距突
图 4-E 随后在关节面下方软骨下骨部置入螺钉，同时在前结节及跟骨结节部置入螺钉
图 4-F 最后在侧位片下确认保持复位情况及钢板螺钉位置。如果担心螺钉置入关节内或残余内翻力线不良，需分别采用 Broden 位和哈里斯跟部轴位以确定
图 4-G 检查腓骨下凹槽及后腓骨沟之后复位腓骨肌腱，采用小缝合锚钉重建腓骨肌上支持带和骨膜
图 5. 用 4-0 可吸收线向切口顶点方向缝合皮下层关闭伤口；放置引流管于横向切口前方
图 6. 术后 6 月负重片显示后关节面及内侧跟骨壁复位，Bohler 氏角和跟部力线维持满意，无内固定失效及松动（从上到下依次为前后位、侧位、Broden 轴位、哈里斯跟部轴位）
有移位的跟骨关节内骨折过去一直采用非手术治疗，随着对后关节面解剖复位重要性的认识增加、软组织处理技术提高、术中成像技术的使用和植入物改进，如今常规选择开放复位内固定手术治疗（ORIF）。
但跟骨关节内骨折，到底采取手术还是非手术治疗，应该根据患者周围软组织情况、合并症 （如糖尿病、心肺疾病、血管病变）、尼古丁使用、并发损伤、年龄、活动需求情况、依从性和骨折类型等因素进行个体化治疗。每个病人的最终治疗方案应根据骨折特点和病人的目的个体化选择。
一般为关节内骨折 ≥ 2 mm 的后方关节面不连续或 Bohler 氏角＜20°，开放骨折，和存在威胁软组织的损伤及骨折片，如移位的后方跟骨结节骨折片隆起刺入皮肤。
充分考虑 ORIF 手术禁忌症：外周血管病变，糖尿病控制不佳，合并症，长期吸烟史，软组织条件不佳，无移位骨折，患者不能步行，患者依从性差。
一般应尽早行 ORIF，伤后三周内手术很重要，需在早期骨折整合前完成。 三周后，手术解剖恢复会变得更困难。
但是，跟骨关节内骨折的特点是软组织肿胀，而这一特点限制了早期 ORIF。开放性骨折需静脉注射抗生素、清创，直至周围软组织情况适当恢复时，才能行最终固定。
骨折的手术治疗应在软组织条件准备充分后进行，一般通过评估皮肤皱纹确定。
接诊病人后就应垫好棉垫，夹板固定且抬高患肢，以减少软组织肿胀。对骨折水泡应给予适当的局部伤口护理。血色骨折水泡说明有全层剥脱，不应该清除。
跟骨骨折切口入路包括内侧、外侧、内外侧结合和延伸外侧入路，其中外侧入路最常用。对于某些适应症和患者，另一选择是微创 ORIF。然而经延伸外侧入路，可直视下解剖复位关节面和恢复跟骨高度及后足力线。
1. 术前计划和手术准备；
2. 切口和软组织的处理；
3. 复位后关节面和暂时固定；
4. 拉力螺钉固定，应用侧方中和钢板；
5. 关闭伤口；
6. 术后护理。
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