排卵障碍的诊治
不孕症中约25-30%的患者是由于排卵障碍引起。排卵障碍包括卵巢早衰（POF）、多囊卵巢综合征（PCOS）、先天性性腺发育不良（GD）、卵巢抵抗综合征（ROS）、黄素化卵泡不破裂综合征（LUFS）和高泌乳素血征等病症，而临床上以持续性无排卵的情况最多。女性的排卵受中枢下丘脑-垂体-卵巢性轴的任何一个环节的病变和功能异常影响，卵巢中没有足够的卵泡产生、卵子消耗过快、卵泡不能生长和成熟、卵子不能排出、黄体功能不足等各种病理情况，都可发生排卵障碍的不孕。
排卵障碍的病理机制非常复杂，病因分类达百余种。临床上按发病部位进行排卵障碍的原因分类，其各类常见的代表性临床疾病有：
1）下丘脑中枢性原因: ①神经性厌食；②肥胖；③低促性腺激素性性腺功能不良。
2）垂体性原因：①特发性高泌乳素血征；②垂体腺瘤；③空蝶鞍综合征。
3）卵巢性原因：①卵巢早衰；②Turner综合征；③先天性性腺发育不良；④多囊卵巢综合征；⑤卵巢抵抗综合征；⑥黄体功能不足；⑦黄素化卵泡不破裂综合征；⑧卵泡膜增殖症；⑨卵巢具有内分泌功能性肿瘤。
4）其他内分泌腺原因：①先天性肾上腺皮质增生症；②Cushing综合征；③肾上腺功能低下（阿迪森症）；④甲状腺功能减退（桥本氏症）。
排卵的重要标志是月经周期性的来潮, 只要没有生殖道和子宫内膜的疾病, 规则的月经是排卵的重要特征之一, 但是并不是每一次“月经”都是有排卵的。排卵的特殊检查方法主要有以下方面：
1）基础体温测定
每天早晨醒来后口表测量基础体温（BBT），并按周期标记出变化曲线。基础体温曲线应呈双相形式，高温相应维持10天以上。意义在于：①可以回顾性分析本周期是否发生排卵；②分析是否可能有黄体期过短的征象。
2）宫颈粘液测定
排卵前宫颈粘液稀薄、透明、拉丝度长，排卵后呈粘稠、浑浊和白色。识别宫颈粘液的性状，意义在于：可以鉴别是否即将排卵或已经排卵。
3）子宫内膜组织学检查
在月经前或刚刚来时诊刮取子宫内膜进行组织学检查，如果没有服用孕激素药物，分泌期子宫内膜就是有排卵作用的内膜。
4）B超监测
经阴道的B超检查对监测卵泡发育和子宫内膜形态已经成为最普及的手段。动态地测量卵泡的直径，观察卵泡的破裂，观测子宫内膜的厚度和形态，非常精确、方便、无创伤且价廉。一般直径17mm-25mm的卵泡中的卵子具有受精和发育的能力，子宫内膜在排卵前的厚度应在9mm-13mm，A型为最好。具有多普勒功能的彩色B超还可以测量子宫和卵巢血管的流量和阻力，分析血流与排卵的关系。
5）激素的测定
在月经周期的第3天（从月经第一天算起），检测血FSH、LH、E2、T、PRL等激素的水平，可以评估卵巢的功能。其它对胰岛素、糖耐量试验、性激素结合球蛋白、硫酸脱氢表雄酮等激素的测定，可以帮助我们判断排卵障碍的原因。测定生殖激素强调测定的时间要求，有的值要重复验证，还要分析各激素测量值之间的关系。其它如皮质醇、甲状腺功能、内啡呔、17羟孕酮、垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验等内分泌指标都可以针对患者病情，帮助对排卵障碍的病因和程度进行诊断。
6）腹腔镜检查
腹腔镜在排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口，以及各时期的黄体，证实有排卵发生。
进行促排卵治疗的主要目的有两个，一是帮助获得卵泡的生长、成熟和排卵；二是通过药物使内膜和卵泡呈同步反应，使受孕的机会增加。诱导出来的卵泡数以适当为宜，过多的卵泡生长会导致卵巢过度刺激综合征和多胎。因此，科学地使用促排卵药，将卵泡发育的过程在严密地控制和监测下进行，可提高卵母细胞的质量，增加怀孕的机会。
（一）改善生活方式
改善生活方式是目前对持续性无排卵、高雄激素血征、和胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者的首选方案。通过改善生活方式、调整饮食结构、增加运动锻炼，适当减轻体重，促使自然恢复排卵，降低发生代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病、高血脂和冠心病）的风险。
（二）促排卵的药物治疗
1. 克罗米芬 具有良好的促排卵作用，是促排卵的首选药物。副作用是子宫内膜变薄和宫颈粘液分泌减少，一般会在用药时加用雌激素。其主要副作用是：①卵巢过度刺激综合征；②多胎。
2. 促性腺激素 临床上使用的促性腺激素主要有三种制剂：①人绝经后促性腺激素(HMG)；②卵泡刺激素(FSH)；③人绒毛膜促性腺激素(HCG)。这些药物的目的是模拟生理性促排卵的作用。主要副作用：①卵巢过度刺激征；②多胎。
3. 溴隐停 适用于高泌乳素血症、垂体微腺瘤、垂体功能紊乱等，一定要在医生指导下进行，不能随便停药，以免造成泌乳素反跳性增高。
4. 雌激素 有补佳乐和倍美力等，可以补偿克罗米芬造成的副作用（克罗米芬是一种具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用的药物），补充因无排卵造成的雌激素低下，和增加卵泡和内膜的营养。
5. 螺内酯 可以降低血中雄激素水平。
6. 二甲双胍 可以增加胰岛素的敏感性，提高促排卵药的效果，对胰岛素抵抗的持续无排卵的患者最合适，可以长期口服。
7. 含雌孕激素的短效避孕药 在促排卵前使用数个周期，可能通过降低雄激素提高促排卵的效果。
8. 中药 治疗过程中配合使用。
（三）排卵的监测
在卵泡发育成熟后，选择最佳的时间注射HCG促使卵泡排卵是非常重要的。若使用过早，卵泡尚未成熟，若太晚，卵泡则过熟或老龄化，均会降低妊娠率。
(1)B超监测卵泡直径：优势卵泡直径>18mm。
(2)宫颈粘液：透明，稀薄，呈蛋清样。
(3)尿LH：卵泡达到16mm直径时，每6～8小时测尿LH值，直到测尿LH阳性。若尿LH阳性时卵泡直径已达标，则立即注射HCG 5000单位。
（四）促排卵的手术治疗
对药物治疗排卵效果仍不好者，多次促排卵都没有优势卵泡者的高雄激素血征患者，可以建议进行手术提高排卵的效果。
1. 卵巢楔形切除术 在腹腔镜下纵形切除1/5体积的梭形卵巢组织，可使排卵恢复率达80%以上。
2. 卵巢打孔手术 在腹腔镜下或B超介入下，采用激光、机械方法将卵巢表面的小卵泡刺破，达到降低雄激素的作用。原理可能同卵巢楔形切除术。但手术疗效略逊于楔形切除术。
(五) 试管婴儿
对顽固性无排卵患者，可以符合做试管婴儿的条件。采用试管婴儿特殊的促排卵药物和方案，可能刺激卵泡生长。但是即使做试管婴儿，仍然可能面临卵巢反应低下或过度反应的局面。可以采用未成熟卵母细胞体外成熟技术的试管婴儿治疗。
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