近年来，高血压患者控制率低这一问题已经逐渐引起了医生和患者的重视，有数据显示，目前我国高血压控制率仅为11.1%，低于全球水平13.2%，远远落后于发达国家。“特别是一些特殊类型的高血压尤其难以控制，如果把这些特殊类型的高血压控制好，我国高血压的控制率势必会有所提高。”在第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会2017和国际心血管病预防与康复会议2017上，第四军医大学唐都医院心血管科主任医师赵连友教授对提高我国高血压的控制率提出了他的想法。随后，赵教授在会上对高血压特殊类型之一——老年人低舒张压的收缩期高血压的临床特点及治疗对策进行了重点介绍。
小贴士：
单纯收缩期高血压收缩压为160mmHg以上，舒张压90mmHg以下。
低舒张压的收缩期高血压收缩压为160mmHg以上，舒张压低于60mmHg。
一、动脉硬化成低舒张压的收缩期高血压导火线
“老年人高血压变化类型和程度与动脉硬化程度相关。目前认为，动脉壁硬度有增龄性改变。30岁至80岁收缩压（SBP）呈线性增加，舒张压（DBP）升高，50岁后开始下降。”赵教授还引用以往研究表明，大动脉弹性如果减退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，导致脉压增大。根据动脉壁硬化程度，在临床上还会出现SBP升高，DBP偏高、正常或降低等不同情况。由此可知，低舒张压的收缩期高血压发生机制与多种因素导致动脉硬化有密切关系。
赵教授认为老年高血压血管壁硬度增加造成血管壁僵硬，会使收缩压升高，舒张压降低，从而导致低舒张压的收缩期高血压，主要体现在以下三个方面：①收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高缓冲能力降低，使收缩压升高；②大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期提前到收缩期，导致收缩压进一步升高；③大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，舒张压降低。
二、6大危害不可不知
老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心血管事件呈逆相关。关于高血压的发病率和年龄的关系，赵教授指出：“收缩压随着年龄增高而增高，舒张压多在50岁以后趋向正常或偏低。所以，低舒张压的老年高血压患者人群很多。”那么，低舒张压对老年高血压患者可能造成的心血管事件的影响，一定要引起重视。
心血管事件的发生率和舒张压密切相关。①心梗。如果舒张压＜60mmHg，心梗的发生率可以达到37%，随着舒张压增高，心梗的发生率越来越低，但是舒张压＞100mmHg以后，心梗的发生率又会增高，呈U型改变。②心衰。舒张压越低，脉差越大，心衰发生率越高。Chas研究表明：脉压＞67mmHg比脉压＜54mmHg，心衰危险性增高55%。③左室肥厚。舒张压越低导致脉压差增大，左室肥厚发生率变高。有研究表明：脉压≥60mmHg，左室肥厚发生率高达45%。④脑卒中。SHEP研究表明：脉压差每增加10mmHg，脑卒中风险会增加24%。由此可知，舒张压越低，脉压差越大，脑卒中发生率越高。⑤认知功能。低舒张压与阿尔兹海默病及痴呆发生相关。Chengxuan研究表明，舒张压每降低10mmHg，认知功能障碍发生率提高13%。⑥肾脏损害。脉差压增大，损害肾小球基底膜几率越高，使尿微量蛋白排泄增多，肾小球滤过率下降。
三、如何选择降压药物
老年高血压临床特点呈多样性，与一般高血压有明显的不同。因此，老年高血压容易出现特殊性问题。例如：老年高血压患者收缩压高；舒张压不高或过低；收缩压正常或稍高而舒张压过高。这些问题带来治疗困难，难以有效控制血压异常变化，增加老年高血压患者的致残率和死亡率。
“抗高血压治疗不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施。”赵教授指出低舒张压的收缩期高血压的治疗目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差。目前认为具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物主要有以下几类。
硝酸酯类药物
硝酸酯可以协助解除外周动脉收缩，减少大动脉血流；直接舒张大动脉VSM，增强动脉舒张功能和改善动脉弹性。减慢脉搏波传导速度，降低血管紧张素I，降低收缩压，对舒张压影响不大，缩小脉压差。赵教授表示综合国外国内研究荟萃分析，硝酸酯60mg加上降压药物治疗，使收缩压平均下降16mmHg，脉压减少13mmHg，缩小脉压差，显著改善高血压患者的大动脉弹性。
钙拮抗剂
钙拮抗剂通过减少平滑肌细胞内钙离子浓度和钙调蛋白，使血管平滑肌舒张、血压下降、动脉管径扩张。明显降低SBP，对DBP影响较小，缩小脉压差。老年收缩期高血压的大型临床试验已证实，长期用钙拮抗剂治疗可明显降低心脑血管病危险。钙拮抗剂还可以改善内皮功能，增加NO合成和释放，提高动脉顺应性；抗氧化，抑制VSMC增生和迁移，抗动脉粥样硬化。
他汀类药物
他汀类药物通过改善血管内皮功能，达到抗AS作用，降低SBP，缩小脉压差。他汀类药物不仅能上调内皮源性一氧化氮合酶表达、增加一氧化氮合成和释放，还可以减少氧自由基产生，长期治疗可能延缓或逆转粥样硬化病变。已经有研究发现，阿托伐他汀短期治疗后明显改善高脂血症患者的小动脉弹性指数，缩小脉压，改善大动脉弹性。
利尿剂
高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。利尿剂减少钠盐，改善钠诱导的动脉结构和功能异常。小剂量的利尿剂可预防胶原聚集并缓解动脉僵硬度。ALLHAT研究显示，利尿剂降低SBP效果较降低DBP明显。目前已将利尿剂作为老年单纯收缩期高血压的首选药，但宜小剂量联合用药效果较好。
降低同型半胱氨酸药物——叶酸
改善动脉弹性，降低收缩压，缩小脉压差，叶酸可以降低同型半胱氨酸，改善内皮功能，使一氧化氮的水平增高，使动脉壁的弹性蛋白水解减轻、平滑肌细胞增生受到抑制、舒张功能改善，减轻动脉硬度，使血压下降。因此，长期补充叶酸有可能降低血浆同型半胱氨酸，从而改善动脉弹性。
“在老年高血压，特别是收缩期高血压患者伴舒张压过低者保持理想的舒张压水平更是治疗的难题。大多数降压药物在降低收缩压的同时也降低舒张压。”会上，赵连友教授表示，由于低舒张压收缩期高血压的危害性大、治疗方案复杂，应该引起广大医生的重视，并强调在这类高血压患者的治疗中必须要注意以下几点：舒张压过低的高血压患者必须与改善动脉弹性的药物配合使用，增强疗效，减少副作用，保护脏器，增强服药依从性；同时根据高血压临床类型、脏器损害程度、危险因素、血压水平、相关疾病状况、因人而异选用药物；在降低收缩压时必须十分注意舒张压的变化，重视降压质量，适当降压速度，掌握降压幅度，逐渐增加药物剂量；加强综合干预，重视非药物治疗；科学降压达标，收缩压控制150mmHg，舒张压不要低于60mmHg，否则会影响冠状动脉灌注，产生不良的后果。
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单纯舒张压增高，或单纯收缩压增高，如何选择药物？
导读：成人收缩压≥140mmHg，或（和）舒张压≥90mmHg时即可确诊为高血压。纵观国内外一些指南性文件，基本可以得出这样的结论：单纯舒张压增高常见于中青年患者，而单纯收缩压增高主要见于老年患者。
一、单纯舒张压增高需要治疗吗？
1.单纯舒张期高血压诊断标准
单纯舒张期高血压，是指人体在标准状态下测量的舒张压≥90mmHg，但收缩压＜140mmHg。
2.单纯舒张期高血压发生机制
单纯舒张期高血压，是由于交感神经活性升高，周围血管阻力加大所致。一般认为，这是高血压病的早期阶段。单纯舒张期高血压在中青年的发生率较高，好发年龄为35～49岁。
3. 单纯舒张期高血压的危害和治疗
近年来一些大型临床研究发现，单纯舒张期高血压同样是心血管事件发生的独立危险因素。中青年单纯舒张压高血压患者若不及时治疗，同样会导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾脏疾病。
因此，中青年舒张期高血压应在医生指导下尽早开始治疗。但是，如舒张压小于95毫米汞柱，可以首先采用非药物治疗，从改善生活方式入手。
例如，一个病人体重超过标准体重的10%，舒张压在95mmHg左右，体重减轻5千克以上，舒张压可降到正常范围。减重对舒张压下降幅度比收缩压更明显。其他如低盐饮食、适量运动等也能有效地降压。
非药物治疗3～6个月后血压仍不能降到低于135/85mmHg，则应服降压药物。因为长期降压防止心、脑、肾并发症的成效远远大于降压药可能带来的轻微的不良反应。
二、单纯收缩压增高危害更严重？
1.单纯收缩期高血压诊断标准
单纯收缩期高血压，是指人体在标准状态下测量的收缩压≥140mmHg，但是舒张压＜90 mmHg。
2. 单纯收缩期高血压发生机制
单纯收缩期高血压，是由动脉硬化引起，一般认为，动脉的硬化程度与脉压差成正比，也就是说，动脉硬化程度越高，脉压差越大。单纯收缩压增高主要见于老年患者。
3. 单纯收缩期高血压的危害和治疗
一个人单纯收缩压高舒张压低，说明大动脉弹性低，动脉已经硬化，是心血管疾病的危险因素，它比收缩压和舒张压都高的高血压患者还要严重。如果发现收缩压高，就要考虑是否有心血管疾病。
临床试验证明，单纯收缩期高血压的降压治疗达标，可使脑卒中事件减少33%，冠心病和心血管事件减少23%。
但是，随着年龄增长而表现的单纯收缩压增高，更难控制，更易发生中风和冠脉急性事件。
三、单纯舒张压，或收缩压增高，如何选择药物？
严格的讲，目前没有专门用于降低收缩压或舒张压的降压药物。利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）均可考虑选用，但一般不建议将β受体阻滞剂（BB）作为一线降压药物。
1.单纯性舒张压增高患者的药物选择
对于以舒张压增高更为常见的年轻高血压患者，体内肾素水平常常较高，多伴有交感神经张力增加，可优先考虑选用ACEI或ARB；若不能耐受ACEI或ARB、或伴有交感张力增高（心率快）表现者，可考虑选用BB。但需注意其对男性性功能的影响。
不同的降压药对性功能的影响：
长期应用利尿剂降压，如氢氯噻嗪等可引起男性勃起障碍、性欲下降、射精障碍；
β受体阻滞剂类，如美托洛尔等降压药主要影响性欲；
钙拮抗剂类降压药，如硝苯地平等主要引起性欲下降，射精障碍；
转换酶抑制剂类降压药，如卡托普利等对性功能没有明显影响；
α1受体阻滞剂类降压药，如哌唑嗪等对射精障碍反而有改善作用，但不影响勃起和性欲。
缬沙坦，在降压同时可以从勃起、性欲、射精3个方面改善性功能障碍。
2.哪些药物对于收缩压增高效果更好？
对于收缩压高而舒张压低的老年患者，一定要用药物控制。不要因担心舒张压过低，而拒绝服用降压药物。这是因为：
收缩压是比舒张压更重要和更难控制的危险因素，因为它发生迅速，让人没有太多的反应时间，容易导致脑卒中。
舒张压过低时，人体通常会先发出“警报”（即头晕眼花，乏力气短，心悸，胸闷等症状），患者还有时间就医、处理。因此，控制收缩压显得尤其重要。
对于收缩压高而舒张压低的患者，在降压治疗中还应注意以下问题：
若舒张压<60mmHg，收缩压<150 mmHg可不用药；如收缩压150-179 mmHg，谨慎小剂量用药；如收缩压≥180 mmHg，很可能单药不能达标，需要联合用药，临床上比较倾向CCB类和ACEI/ARB类的联用治疗方案。
慎用利尿剂。舒张压低的高血压患者，要慎用利尿剂及含有利尿剂成分的降压药，如北京降压0号、罗布麻等。因为利尿剂本身可使尿量增加，血容量减少；合并舒张压过低，则更易致脑、肾等器官立液灌注不足，而产生更严重的后果。
选择长效降压药，力求平稳降压。降压时必须留意是否出现舒张压过低的症状。一旦出现头晕、心绞痛、尿量减少等症状，一定要及时告知医生，调整药物。
控制好使舒张压降低的原因。如血脂异常者，应进行调脂治疗。