过敏性鼻炎一线用药怎么选？权威指南告诉你！

HAOYISHENG导语

过敏性鼻炎，也称变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR），是特应性个体接触过敏原后，由 IgE 介导的一种鼻黏膜炎性反应性疾病。

近年来，有关 AR 的研究取得了较大进展，英、美、日的相关组织，也在 2017 年先后对 AR 指南进行了重要更新。

本文将简要介绍相关指南的最新观点，重点关注 AR 的分级治疗及一线药物选择。

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AR 分类与分级治疗选择有依据

1. 按时间模式可分为：

• 季节性（如花粉症）；

• 常年性（全年暴露，如屋尘螨）；

• 一过性（偶然暴露，如偶然接触了宠物）。

2. 按症状发作频率可分为：

• 间歇性：每周发作 < 4 天或每年 < 4 周；

• 持续性：每周发作 ≥ 4 天或每年 ≥ 4 周。

3. 按严重程度可分为：

• 轻度：症状轻微（无睡眠障碍、不影响日常生活）；

• 中、重度：症状较重或严重（有睡眠障碍；影响日常生活）。

以上分类方法和病情分级仍是相关指南进行治疗方案选择的重要依据。

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AR 一线用药怎么选？权威指南告诉你

2017 版 BSACI 过敏和非过敏性鼻炎诊疗指南（英国），对于 AR 药物治疗建议如下：

指南认为，应基于患者的诊断、疾病严重程度分类，采用循序渐进的阶梯式药物治疗方法。中、重度患者往往需要联合治疗，且应考虑免疫疗法。

1. 抗组胺药（AH）：

（1）口服 H1 受体 AH：为轻、中度间歇性和轻度持续性鼻炎的一线用药。

估计可使每日鼻炎症状评分平均减少 7%，并显著改善患者生活质量。对于持续性 AR 患者应规律使用，而不是按需使用。

其主要对神经介导的症状，如：鼻痒、打喷嚏、流涕有效，并能减少由组胺驱动的鼻部以外症状（如口腔、结膜和皮肤瘙痒），但对鼻充血症状仅有中度效果。

第一代 AH 副作用较大，已不常用。使用第二代 AH 时，需注意其心脏方面副作用。

（2）鼻腔局部应用的 AH：在减轻鼻炎症状和鼻塞方面的效果及起效时间（15 分钟）均优于口服 AH，但不能改善其他部位的组胺所致症状，如皮肤瘙痒。

对于先前使用口服 AH 治疗失败的患者，仍可能有效。但在缓解 AR 症状方面，其疗效不及鼻内糖皮质激素激素（INS）治疗。而且，在 INS 基础上联用口服或鼻内 AH 治疗，都不能添加额外获益。

（3）小结：口服和鼻腔局部应用的 AH，都是是轻、中度间歇性鼻炎和轻度持续性鼻炎的一线治疗方法。

2. 鼻内局部使用糖皮质激素（INS）

INS 是 AR 抗炎干预的柱石。INS 可使患者所有的鼻炎症状减少约 17%，且效果优于口服 AH 或白三烯受体拮抗剂单用（Ia 级证据）。

此外，INS 还能减轻鼻充血。其临床疗效多在用药数天后才出现，2 周后可达最大疗效。因可能升高眼压，青光眼患者需慎用。

小结：INS 是中、重度持续性 AR 和有严重鼻塞 AR 的一线治疗药物；对于鼻塞严重者，应在治疗初期联用 INS 和口服糖皮质激素 1 周，并可短期联用鼻内减充血剂。

3. 药物联合治疗

• 与口服 AH 加白三烯受体拮抗剂相比较，INS 的效果类似或更优；

• 对于季节性 AR，INS 和局部 H1 受体 AH 联合应用，如氮卓斯汀/丙酸氟替卡松喷剂，可以提供较这些药物单用时更大的症状改善，且对患者的眼部症状有较好疗效；

• 对于经 AH 或 INS 单药治疗或口服 AH 联合 INS 治疗，症状仍然不受控制的患者，建议联用鼻内 AH 和 INS 治疗。

4. 全身性使用糖皮质激素

• 仅适用于经常规治疗后、急性加重期仍有严重鼻塞患者的短期救援性治疗，且应确保与 INS（加或不加短期鼻内减充血剂）合用。

• 全身性使用糖皮质激素的剂量和疗程尚无明确共识，目前建议为：0.5 mg/kg×5～10 天。

• 推荐使用口服制剂，不建议使用作用持久的注射剂。

5. 鼻腔使用减充血剂

• 本类药可通过血管收缩作用缓解鼻腔充血。可于数分钟内起效，效果优于 INS；

• 仅可短期（一般不超过 10 天）应用。否则易导致鼻塞反常加重；

• 目前主要用于：飞行时存在咽鼓管功能障碍（D 级证据）的患者；或在鼻腔冲洗及使用 INS 前，用于增加鼻腔通畅性；

• 不推荐使用口服减充血剂，如伪麻黄碱。

6.  抗白三烯药物

• 此类药物的疗效类似于 AH，可使每日鼻炎症状评分减少 5% 以上，但疗效一致性不如后者。对于季节性 AR 的效果和氯雷他定相似，但不及 INS。

• 抗白三烯制剂与 AH 合用不优于其各自单用或 INS 单用。但对于哮喘伴季节性过敏性鼻炎患者可能有益。

7. 局部应用抗胆碱能受体药

鼻内应用异丙托溴铵，每日 3 次，可减少流涕（特别是神经源性流涕），但对其它鼻部症状无效。

可作为经 INS 和 AH 治疗后，仍存在持续性水样流涕患者的辅助治疗。

8. 色甘酸钠、奈多罗米

此类药物可抑制致敏肥大细胞脱颗粒和炎性介质释放，对鼻炎有弱效，但对鼻塞有一定效果，需每日多次（3～6 次）喷鼻。

适用于季节性或有限过敏原暴露、仅有轻微或偶发症状，或不适合使用其他药物（如妊娠期）的患者。滴眼剂可用于伴结膜炎患者的治疗。

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季节性 AR 怎么治？美国指南重磅更新！

最后，再看看2017 版美国成人季节性过敏性鼻炎治疗指南，对于 ≥ 12 岁季节性 AR 鼻部症状初始治疗的建议如下：

1. 临床医师应常规选用 INS 单药治疗，而不是 INS 与口服 AH 联用。因为其联用效果并不优于 INS 单用。（强推荐）

2. 对于 ≥ 15 岁患者，首选 INS 治疗，而不是白三烯受体拮抗剂。因为前者的疗效更优。（强推荐）

3. 对于中、重度患者，可以选择 INS 加鼻喷 AH 联合治疗。（弱推荐）

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鼻塞和过敏性鼻炎？

鼻塞

鼻腔黏膜上有丰富的血管、黏液腺的纤毛，鼻中隔前下部也有纤密的毛细胞血管网，当受到刺激、过敏、感染时，鼻黏膜血管迅速扩张和肿胀，出现鼻塞。

常见病因

感冒；
慢性单纯性鼻炎；
慢性鼻窦炎；
过敏性鼻炎；
慢性肥厚性鼻炎；
鼻窦肿瘤等。

临床表现

1急性鼻炎

即感冒，起病急骤，常伴有发热、全身疼痛等特点，一周内常自行缓解。

2慢性单纯性鼻炎

鼻塞呈阵发性或交替性，日轻夜重，受体位影响，平卧时症状加重。

3慢性鼻窦炎

伴有流黄脓涕，可伴有头痛、记忆力下降等。在感冒后可出现持续不愈的流脓涕。

4过敏性鼻炎

多伴有打喷嚏、流清涕、鼻痒、流泪。小儿易合并哮喘。可常年发作，也可季节性发作。

5慢性肥厚性鼻炎

多为持续性鼻塞，对麻黄素不敏感。

6鼻窦肿瘤

鼻塞多为进行性加重的。单侧或双侧，如伴有鼻出血，要警惕恶性肿瘤。

药物治疗

非处方药

1口服伪麻黄碱

主要兴奋肾上腺素能的α受体，使鼻腔黏膜血管收缩，减轻鼻充血及伴咽鼓管充血的浆液性中耳炎，常与解热镇痛药、抗组胺药组成复方制剂用于缓解感冒后鼻黏膜充血、症状。如氨酸伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片、美扑伪麻片等。

2鼻腔用药

对急、慢性鼻炎和鼻窦炎，局部选用1%盐酸麻黄碱滴鼻液：萘甲唑啉滴鼻剂、羟甲唑啉滴鼻剂；赛洛唑啉滴鼻剂。

复方薄荷脑鼻用吸入剂：使用时，旋下外套，将塑料内管紧密接触一侧鼻孔，用手指按压另一鼻孔，然后深吸气2～3次，以使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻腔堵塞，减少鼻黏膜出血，改善鼻腔的通气性。

3鼻塞和流涕

是过敏性鼻炎症状的代表性特征。预防和治疗常年性及季节性过敏性鼻炎的糖皮质激素类药物鼻喷雾剂，是目前治疗过敏性鼻炎、鼻息肉及其手术前后、慢性鼻炎等的有效方法，糖皮质激素有明显的消炎、抗过敏和减轻水肿作用，有促使病变的鼻腔黏膜逐渐恢复至正常的作用。如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂:以早晨用药为好。

处方药

1鼻窦炎的急性期

尽早采用足量抗菌药控制感染，应用青霉素、头孢菌素、氯唑西林、林可霉素等肌内注射或静脉注射，或应用罗红霉素、头孢菌素等口服，应根据病原菌选用。

2呋麻滴鼻液

为复方制剂，呋喃西林对革兰阳性、阴性菌均有抑制作用；盐酸麻黄碱为拟肾上腺素药，可直接激动血管平滑肌的α、β受体，使皮肤、黏膜以及内脏血管收缩。用于鼻部则可收缩鼻黏膜血管，因此可作为鼻用减充血剂，缓解鼻黏膜充血、水肿、鼻塞。

3布地奈德鼻喷雾剂

开始时每个鼻孔各2喷，早晚各1次。一日最大用量不超过8喷（256μg），症状缓解后每天每个鼻孔喷1次，每次1喷

注意事项

1麻黄素滴鼻液、盐酸羟甲唑啉

属于拟肾上腺素药，可以兴奋α和β受体，对鼻腔黏膜血管收缩作用的特点是迅速显效、作用短暂，紧随着短暂的血管收缩作用之后就是反跳效应，导致更为严重的鼻塞。且连续使用麻黄素滴鼻后，可导致药物性鼻炎。药液过浓或滴入次数过多可致反应性充血等。因此，应采用间断给药，每次宜间隔4～6小时。

2肾上腺素受体激动剂

可引起偶见一过性的轻微烧灼感、针刺感、鼻黏膜干燥以及头痛、头晕、心率加快等反应。对儿童、高血压、前列腺增生、癫痫、闭角型青光眼、幽门梗阻、膀胱颈梗阻、鼻腔干燥和萎缩性鼻炎、甲状腺功能亢进患者、妊娠及哺乳期妇女禁用；对糖尿病、冠心病者慎用。

3糖皮质激素鼻喷雾剂

不宜引起药物依赖，但并不能完全避免不良反应，其可能引起的不良反应包括鼻魈、鼻腔受刺激或灼痛、咽喉肿痛。正在服用其他糖皮质激素药物的患者使用前应咨询医师或到医院检查。由于糖皮质激素具有抑制伤口愈合的作用，因而对于新近接受鼻部手术或受外伤的患者，在伤口愈合前不应使用鼻腔用糖皮质激素。

4口服含伪麻黄碱制剂

老年患者和心脏病、高血压、甲状腺疾病、糖尿病、前列腺肥大、青光眼、抑郁症及哮喘等患者、12岁以下儿童在使用前应向医师咨询；氨酸伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片、美扑伪麻片中还含有H1受体拮抗剂成分可能引起头晕、嗜睡，故服药期间不宜驾车或高空作业、操纵机器；服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料；不宜与中枢神经系统抑制药、抗精神病药氯丙嗪等合用。

5用滴鼻药前

要将鼻涕擤干净，擤鼻时要压住一侧鼻翼，将分泌物轻轻擤出来；不能捏住双侧鼻翼用力擤，这样容易将分泌物通过咽鼓管挤入中耳，引起化脓性中耳炎。如鼻腔内有痂皮，可用温水清洗，等干痂变软取出后，再滴药水。滴鼻时须取鼻部低于口和咽部的体位，如仰卧于床上，头向后伸，鼻孔朝上或取坐位头尽量向后仰，这样能避免药液流入咽部而引起口干、口苦。滴药后，要静卧3～5分钟，并轻压双侧鼻翼3～4次，让药液与鼻黏膜接触，然后坐起，使多余药液从前鼻孔流出。滴鼻液用量应按照说明书或医瞩，一般每日3次，每次每侧2～3滴为宜。

6使用鼻喷雾剂时

患者采取端坐位，头稍后仰，喷头插入一侧鼻孔，不宜过深，以免损伤鼻黏膜，喷射方向为前后位，但宜稍偏向外侧壁。喷射时可作深呼吸，喷完后可屏气几秒钟，在短时间内勿做擤鼻动作，以求药物存留鼻腔更长时间。

7向鼻内滴药时

滴管头不要碰到鼻部，以免污染药液。不能长期擅自依靠滴鼻液来改善鼻腔疾病，当药液使用效果差时，应停止继续使用，请专科医生诊治，以免丧失治疗时机。

8加强体质锻炼、增强身体抵抗力；

在条件许可的情况下，逐渐用冷水洗鼻、洗澡，也可坚持鼻部按摩，每天用食指和拇指按揉鼻翼两侧的迎香穴20～30次，然后用摩擦发热的手掌，轻轻按摩鼻尖、鼻翼，正反方向各10次；或用淡盐水漱口，以提高上呼吸道的免疫力。

过敏性鼻炎

体外环境因素作用于人体导致的鼻腔黏膜免疫反应为主的变应性炎症反应。过敏性鼻炎分为轻、中、重度，尚有间歇和持续型，分为四型，由轻至重依次为轻度间歇型、中重度间歇型、轻度持续型和中重度持续型。间歇型过敏性鼻炎一般一周发作4次左右，病程少于4周，持续型过敏性鼻炎则几乎每日发作，且病程长。

过敏原

（1）吸入性过敏原如室内、外尘埃，尘螨、真菌、动物皮毛、棉花絮等。

（2）食物性过敏原如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。

（3）药源性过敏原如磺胺类、奎宁、抗生素等均可致病。

季节性过敏性鼻炎主要的诱发因素为花粉。但近年由于工业化进程的加快，大气污染加剧，使原来不是过敏性体质的人也演变成过敏性体质。而车辆的增加，柴油废气 中的芳香烃颗粒又加速过敏性炎症反应的发生。另外，汽油、油漆、乙醇、甲醛等接触物，它们虽然不是过敏原却成为季节性过敏性鼻炎发作的强刺激。

临床表现

1鼻塞

为间歇性或持续性，单侧或双侧，程度轻重不一。常伴有嗅觉障碍，多为暂时性的，也可能是持久的。

2鼻涕

常有大量清水样鼻涕，尤其在急性发作期明显，急性反应趋向减弱或消失时，可减少或变稠厚，若继发感染可变成粘脓样分泌物。

3鼻痒

多为阵发性鼻内痒，甚至有眼部、软腭、耳、咽喉痒感。

4喷嚏

为连续打喷嚏，清晨和夜间加重，每次发作少则几次，多则几十次，并有流水样或稀薄黏液样涕。

药物治疗

非处方药

1口服给药

首选第二代抗组胺药氯雷他定，不仅能阻止早期炎症反应，且能稳定肥大细胞等炎症细胞，阻止组胺及其他炎症介质和细胞因子释放，阻止嗜酸性粒细胞的趋化、浸润，从而抑制或减轻晚期的炎症反应。亦可选第一代抗组胺药氯苯那敏、赛庚啶。

2局部给药

局部治疗使用拟肾上腺素药物，萘甲唑啉滴鼻液、羟甲唑啉滴鼻液，赛洛唑啉滴鼻液（6岁以上儿童及成人），1%麻黄碱滴鼻液，盐酸羟甲唑啉喷雾剂（成人和6岁以上儿童）。用复方萘甲唑啉喷雾剂喷鼻。拟肾上腺素药能使鼻黏膜血管收缩，减轻充血，缓解鼻塞。

处方药

1口服给药

（1）抗组胺药
成人与6岁以上儿童可选择一日1次服用西替利嗪。

（2）白三烯受体拮抗剂
如孟鲁司特钠片，能特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，阻断白三烯引起的鼻部炎症。

（3）肾上腺糖皮质激素
首选泼尼松，激素的使用要在专科医生的指导下，切不可长期使用。

（4）中西医结合治疗
最常用的中药有黄芪、炒白术和防风，其次是桂枝、苍耳子、辛夷花等。

2局部给药

局部喷鼻，可选丙酸倍氯米松鼻喷雾剂，于鼻腔喷雾吸入，一日用量不可超过400μg。或选布地奈德鼻喷雾剂。在获得预期效果后，减少用量至控制症状所需的最 小剂量，如每日早晨每侧鼻孔喷入64μg。当症状被控制时应用维持量，一次每侧鼻孔55μg；如果症状未被有效控制，则剂量可增至每侧鼻孔220μg。

注意事项

1抗过敏药和肾上腺糖皮质激素

应用治疗可减轻对过敏原的反应并抑制炎性反应，长期使用会引起药物性鼻炎，使病情更为复杂。同时高剂量治疗的儿童和青少年可能引起生长发育迟缓。

2泼尼松

对全身性真菌感染者、肾上腺糖皮质激素过敏者禁用。有严重精神病史者、癫痫、活动性胃十二指肠溃疡者、新近胃肠吻合手术者、严重糖尿病、高血压、青光眼、骨质疏松者禁用。未能用药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。心脏病或急性心力衰竭者、高血压、高脂蛋白血症者、肾功能损害或结石、重症肌无力、甲状腺功能减退者慎用。妊娠及哺乳期妇女慎用。

3肾上腺糖皮质激素鼻喷雾剂

对肺结核、伴有疱疹和鼻部真菌感染的患者、妊娠及哺乳期妇女慎用。对鼻腔和鼻旁窦伴有细菌感染时应给予抗菌药物治疗。对已全身应用糖皮质激素并造成肾上腺功 能损伤者，改用鼻喷雾剂局部治疗时，也应注意检查垂体-肾上腺系统的功能。同时注意鼻喷雾剂仅用于鼻腔，不得接触眼睛，若接触眼睛，立即用水清洗。

4孟鲁司特钠

除非明确需要服药，孕妇应避免服用孟鲁司特钠。

5季节性过敏性鼻炎

应提前2～3周用药，季节过后，不能立即停药，应继续用药2周左右。

6注意区别感冒症状

和感冒症状相似，患者要注意区别，如果没有办法确定，千万不可乱用药，要及时到医院确诊并进行合理的治疗。

7尽量避免接触已知的变应原

如宠物、羽毛、花粉等；做好室内环境控制，如经常通风、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。

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