半年内破伤风皮试两次一阳一阴，这次还要皮试吗？
患者，男，30岁，3年前因钢丝致左鼻部不慎外伤入门诊治疗，遵医嘱予抗炎，破伤风注射等治疗，破伤风皮试示阳性，予脱敏注射，注射后无不适主诉；4个月前，因机器致右手示指疼痛流血3小时余入门诊治疗，由于患者忘记过敏史，遵医嘱予抗炎，破伤风皮试，破伤风皮试示阳性，予人破伤风免疫球蛋白肌肉注射，注射后无不适主诉；1个月前因钢丝反弹致手臂擦伤疼痛少量流血半小时入门诊治疗，予破伤风治疗，患者皮试阴性，予马破伤风免疫球蛋白治疗。这个患者第三次需要做皮试吗？
在平时的日常生活和工作中，很容易导致外伤，比如做饭时的刀切割伤、螃蟹和虾等动物的钳伤、机器和锐器所致的外伤，我们大家的就医意识在不断加强，都直奔医院去做破伤风，而且会被告知这个破伤风有过敏的可能性，要做皮试，破伤风是一种由破伤风杆菌感染引起的疾病，如处理不当，死亡率达10％左右。那么破伤风的使用标准是什么，我们又该如何处理呢？
1破伤风
1.1破伤风 破伤风是指破伤风梭菌侵入人体后，在缺氧生长繁殖、产生的毒素引起全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛为特征的一种特异性感染。
1.2破伤风产生的原因
开放性损伤，伤口有缺氧环境（伤口深窄、局部缺血、坏死组织多、异物残留、引流感染）
1.3破伤风风险伤口的分类倾向[1、2]
1.3.1有破伤风倾向
创伤时间大于6小时，外形为星状，撕脱，深度大于1cm，创伤原因为枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤，坏死组织有，污染物（污物，唾液）有。
1.3.2无破伤风倾向
创伤时间不大于6小时，外形为线行，深度不大于1cm，创伤原因为锐利的创面（玻璃、刀），坏死组织无，污染物无。
2临床上有关破伤风的产品
2.1主动免疫 破伤风类毒素 无毒素，不引起溶血性过敏反应，作用可靠。在军人、警察、建筑工人等伤口易被土壤、污物等污染的意外创伤高发生率的群体中，最好使用破伤风主动免疫疫苗，并定期强化免疫。
2.2被动免疫
2.2.1破伤风抗毒素 破伤风抗毒素（TAT）是用破伤风类毒素免疫马的血清经胃酶消化后，提取制得的液体制剂，对人体是一种异体蛋白，具有抗原性，注射后容易发生过敏反应。过敏率为40%-60%。
2.2.2马破伤风免疫球蛋白F(ab’)2 在TAT基础上，通过柱层析纯化，大分子lgG降低，致敏性降低至2.5%～5%，马破伤风免疫球蛋白F(ab’)2还将防腐剂从具有致癌作用的甲烷变更为现欧美国家在蛋白类药物中常用的间甲烷，进一步提高了安全性[3]。
药物说明书上说如果不可获得破伤风人免疫球蛋白，可使用马破伤风免疫球蛋白，使用前必须先做过敏试验，同TAT过敏试验。
2.2.3破伤风人免疫球蛋白（TIG）
破伤风免疫球蛋白为高效价的破伤风抗体，能特异地中和破伤风毒素，注射后即刻产生免疫效果。 主要用于防治破伤风梭菌引起的感染，尤其适用于对破伤风抗毒素有过敏反应者，儿童、成人一次用量均为 250IU[4]。不用皮试可直接注射。在人体内半衰期25 d。
3降低TAT皮试的阳性率
3.1皮试配制方法 由于TAT是1500u、0.75ml一支，可用生理盐水稀释原液至1ml，取稀释液0.1ml加生理盐水至1ml，所得的浓度为皮试浓度15u/ml。有研究称生理盐水较注射用水降低阳性率。
3.2皮试时的进针手法
3.3皮试的观察时间 护基书采用的是10-30min，临床上采用的是20min，研究称15-20min阳性率最高，30min最佳。
3.4酒精
就像酒精可以加重头孢类药物的不良反应一样，做皮试前，莫忘问一史，饮酒史，酒精也可加重TAT的阳性率，是因为饮酒后血液循环加快，血管扩张，使机体处于高敏状态。
居于 TIG 价格较昂贵、来源少、制备复杂、供应不足等缺点,因此在我国临床上广泛使用的仍为 TAT, 只有在 TAT 过敏试验阳性或者家属主动要求的情况下才会使用 TIG[5] 。大量临床资料表明，破伤风抗毒素引起过敏反应率5%～30%，其中有约1/10 000的致死率。由于各大医院TIG的使用严格，在夜间急诊时，即便是TAT阳性，较之于TIG的不易得到，马破伤风免疫球蛋白F(ab’)2倒是一种不错的选择。而马破伤风免疫球蛋白 F(ab′) 2 因主要活性成分 F(ab′) 2 的含量显著提高、比活性提高 100%，加之单位剂量的异源蛋白含量从 170 g/L 降至 50 g/L ，引起过敏反应的成分 IgG 的含量显著降低，故过敏反应几率自 TAT 的 40% ～ 60％下降到 2.5% ～ 5％[6] 。
TAT因含有异源蛋白、给药后易引起过敏反应阳性率过高，直接导致患者的注射风险加大，同时脱敏注射也增加了护士的工作量，耗时至少1．5h，这可能延误对严重患者的及时治疗，因此医生要根据患者的病情和现有的药物为患者选择一个安全的治疗方案。
为了预防患者患TAT，首先要判断伤口是否有破伤风感染的危险，然后对这些患者做根本的治疗是伤口的处理，及时清创，合理使用抗生素，如青霉素，甲硝唑来破坏厌氧环境，其次是降低TAT皮试的阳性率。
[1] 桑福德,范洪伟.热病-桑福德抗微生物治疗指南[M].44版.北京:中国协和医科大科出版社,2014:22.
[2] 《美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南》[J].中华急诊医学杂志,2014(12).
[3] 陈彩莲， 王桃林， 朱流财. 马破伤风免疫球蛋白F(ab 7)2和破伤风抗毒素的过敏反应比较[J]. 世界临床医学,2017,11(8) ：46一49。
[4] 李晓兰. 注射破伤风抗毒素的护理体会[J].医学信息，2013,26(1) ：226一227。
[5] 余超，徐玉茗，徐瑾，万凯化，袁兴东，李穗 ,周鹃. 破伤风抗毒素临床应用及安全性研究进展[J]. 中国药物警戒，2016,13(1):36-41.
[6] 关于马破伤风免疫球蛋白 F(ab′) 2 质量改进的理论依据[EB/OL]. [2012-08-18].
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打破伤风针，这些知识要知道
破伤风是一种由破伤风杆菌侵入人体伤口而引起的急性感染性疾病，病死率较高。
感染破伤风杆菌5～10日后，即可出现肌肉持续性收缩等症状，最初是咀嚼肌，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢，最后是膈肌、肋间肌；声、光、震动等均可诱发阵发性痉挛。
病情严重者，会引起呼吸麻痹导致死亡。破伤风预防首先强调规范的伤口处理，同时实行人工免疫。
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什么情况需要打破伤风针
是否需要打破伤风针的简单判断标准是：伤口的深度和导致伤口是什么物体。
当伤口深到需要缝针，或是受到一些比较严重的外伤时，如钉子、木头、刺等尖锐物质的刺伤、扎伤，导致出血，这样的伤口又深又细，正是破伤风杆菌的温床。
伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合破伤风杆菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使破伤风更易于发生。
可见，浅表创口通常不会出现破伤风感染。单纯表面擦伤，经过及时清创处理后，就没有必要再打破伤风针进行预防了；若伤口较深，污染较严重，发生破伤风的可能性就会大大增加，这时就要打破伤风针了。
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什么情况需要打破伤风针
通常说的打破伤风针，其实是指打破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，可能引起过敏反应(过敏性休克、血清病)及其他不良反应，因此在用药前应先做过敏试验。试验结果为阴性可直接注射破伤风抗毒素；试验结果为阳性者，则应进行脱敏注射，即小剂量分4～5次注射破伤风抗毒素。用过破伤风抗毒素超过1周者，如再使用还须重作皮肤试验。
破伤风免疫球蛋白一般无过敏反应，注射前不必做试验。它只是一种外源性抗体，体内维持时间为2～3周。对于已出现破伤风或可疑症状时应及时使用，但是对破伤风的预防作用是有限的。
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打破伤风针要避免误区
误区一
外伤后只有24小时之内注射才有效
多数医务人员会告知患者，应该尽量在外伤后24小时之内应用破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白，否则效果差。
破伤风感染后发病的潜伏期多数为1~2周。根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病且在2周内应用都应视为有预防作用。
误区二
打了破伤风针就不会再得破伤风
被动免疫给体内带来的抗体只能持续2～3周，此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，并不能带来持久免疫力。持久的免疫力要靠接种破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫。
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