临床必备，一文全面解读纤维支气管镜！
纤维支气管镜知多少？
考考你，内镜是什么时候诞生的？
emmm.....50年前？100年前？150年前？
错！在1806年，Bozzinl借助蜡烛光用铜管来治疗肛门和子宫等腔内疾病，此后在1867年Desormeauk用酒精和松节油燃烧所发的光，制造出检查尿道的内镜。其后的科学家也曾用镁灯经反射镜作为照明，进行内镜检查。
（PS：1879年爱迪生发明电灯......）
随着电灯的发明，内镜有了一个飞跃性提高，随着材料和技术的不断改良，纤维支气管镜于1967年首次进入临床，目前已经是呼吸系统重要的检查手段和治疗方法。纤维支气管镜有哪些优势，又应在哪些场合出场呢？本文带你走近纤维支气管镜的世界，看看小小的内镜，为肺部疾病带来了哪些帮助？
首先要明确的一点，活检、刷检及灌洗是纤维支气管镜三种基础取材方法，根据镜下所见选择合适的取材方法得到准确检查结果是内镜医生的必备技能。
■ 肺癌的诊断
是指三级支气管以内的肺癌，约占肺癌的3/4，纤维支气管镜可直接在镜下观察肿物形态，在直视下进行粘膜活检，活检组织取材3-5块即可，活检取材时不宜在坏死明显或脓液覆盖部位进行，继而进行刷擦活检及灌洗行细胞学检查（图一为右肺低分化腺癌）
图一 右肺中叶外侧段可见肿物阻塞管腔
• 周围型肺癌
指发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌 。常规纤维支气管镜多不能到达病变部位，需经纤维支气管镜行肺活检，但肺活检属盲检，导致阳性率受到一定的影响，且可能并发气胸，致肺活检的应用受到一定程度的限制。
但随着医学的不断进步，经支气管镜腔内超声技术（endobronchial ultrasonography,EBUS）出现并得到发展，引导鞘气道内超声（endobronchial ultrasonography with a guide-sheath,EBUS-GS）通过带鞘的超声探头到达外周肺病者并引导活检，可以明显提高周围型肺癌的诊断率。
■ 结核的诊断
• 支气管结核
指发生在支气管粘膜或者在粘膜下的结核性病变，病理学证实其病变可能会造成管壁各层发生病变。
支气管结核发病早期无明显临床症状及体征，肺部影像学也没有典型的结核改变或仅有少量稳定性病者，致使临床易发生漏诊及误诊情况。纤维支气管镜检查可以直视结核病变部位，同时可以进行活检及刷检获取病理结果，通过冲洗液查找病原学（图二为支气管结核）。
图二 支气管结核
• 肺结核
肺结核诊断的金标准是痰查到结核分枝杆菌。但是因为支气管引流不畅、痰液结核分枝杆菌含量低及患者咯痰方法等导致痰查结核分枝杆菌及痰分枝杆菌培养阳性率低，导致肺结核易被误诊及漏诊，尤其是拟诊肺结核患者的诊断是临床一大难题。
纤维支气管镜检查可以根据肺部影像学改变直接镜下检查拟诊肺结核病变部位，进行活检、刷检、肺泡灌洗并进行病理及病原学检查，从而提高肺结核的诊断率。
■ 其他
通过纤维支气管镜行双套管保护性毛刷进行菌培养可以为肺部感染性疾病提供病原学依据，另外支气管肺泡灌洗( bronchoalveolar lavage ，BAL)、活检及刷检送检标本也可为临床治疗提供诊疗依据。
肺泡蛋白沉积症依靠支气管肺泡灌洗进行诊断和治疗。对于侵犯腔内的纵隔疾病，通过纤维支气管镜刷检、活检可得到确诊，对于腔外病变如结节病、纵膈淋巴结结核及纵膈肿瘤可通过 EBUS-TBNA 和 / 或 ENB-TBNA 确诊。对于弥漫性肺部疾病可以通过肺活检和支气管肺泡灌洗为诊断提供依据。
纤维支气管镜的治疗作用
■ 分泌物的清理及异物取出
由于分泌物、血凝块阻塞气道，可通过支气管镜直接清除;肺部重症感染的患者（如支气管扩张、肺脓肿及重症肺炎等）、咯痰能力差的肺部感染患者行支气管肺泡灌洗有助于坏死分泌物的排出，利于感染的控制（图三 双侧支气管见大量黄色分泌物）。
气道异物可经支气管镜用异物钳直接取出或通过冷冻取出（图四、图五为右下支气管异物取出前、后）。
图三 可见大量黄色分泌物
图四 吸入的异物阻塞右下支气管入口
图五 异物取出后
■ 介入治疗
气道良恶性肿瘤及瘢痕导致的中央气道狭窄，经支气管镜腔内介入治疗技术已成为气道良性肿瘤的根治性治疗方法、恶性肿瘤有效的姑息性治疗手段 。目前常用的治疗技术主要包括激光、高频电、氩等离子体凝固、微波、支架置入、冷冻、光动力及腔内后装放疗等。
支气管结核导致的中央气道狭窄及气管插管、切开瘢痕狭窄的患者既往多采用经支气管镜下金属支架置入治疗，但存在近期效果好，远期因肉芽组织增生导致再次狭窄的问题，现多应用高压球囊扩张或通过高频电等切断瘢痕组织后行高压球囊扩张治疗，大部分患者经反复高压球囊扩张后可达到临床治愈的效果。
■ 经纤维支气管镜治疗新进展
包括经支气管镜肺减容术 ( bronchoscopic lung volume reduction，BLVＲ ) 、支气管热成形术 ( bronchial thermoplasty ) 和基准标记外照射技术 ( fiducial markers in external beam irradiation，FMEBI) 等。
■ 常见并发症
出血、血压升高；低氧血症；心律失常；感染。
■ 少见并发症
气胸；支气管痉挛；麻药过敏；心脏骤停。
纤维支气管镜禁忌症
不稳定心绞痛；近期心肌梗死；不能纠正的严重的低氧血症；严重的心律失常；严重的心功能不全；一般状况极差；严重高血压；对麻药过敏；主动脉瘤有破裂危险；两周内有大咯血；哮喘急性发作期；有明显出现倾向者；近1周应用抗血小板药物及抗凝药物者。
参考文献：
1、 林科雄，钱桂生． 纤维支气管镜在肺部疾病诊断和治疗中的价值［J / CD］． 中华肺部疾病杂志: 2014，7 (4) :361-363．
2、 董丽丽.纤维支气管镜在诊断中央型肺癌中的应用.中国医学装备：2016，13（3）：64-67
3、 王颖，蔡春葵，陈宇飞.浅析纤维支气管镜在支气管结核诊断和治疗中的价值.中国医疗器械信息：2017，93-94.
3、陆霓虹，杨蕤，李黎.纤维支气管镜检查对拟诊肺结核患者的临床意义分析.临床肺科杂志:2015,20(2)207-209.
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初学纤维支气管镜时的一些要点，本文主要强调初学纤支镜时容易忽视的某些问题。
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1. 以经鼻腔进镜为例
随时保证前进方向在视野正中。对于新手来说，由于鼻甲的存在，容易在鼻腔中迷路。此时需要在视野中冷静寻找最为宽敞管腔，向着视野的上方进镜，穿过鼻甲则可以看到后鼻孔。
多数患者因为抵触，会自行关闭后鼻孔，导致纤支镜「找不到出口」，此时嘱患者用鼻子吸气，后鼻孔就会打开。切忌像下胃管一样盲目的进镜。
2. 按标准操作
声门上方需要注射少量利多卡因麻醉声带，但因担心将上气道分泌物过多带入下呼吸道，我个人不喜欢在声门上方注射利多卡因。
3. 进声门是新手的难点
此时需要有良好的视野，镜身在咽喉部稍作停留，等待患者平静，吞咽、咳嗽、呕吐动作减少。声门裂呈三角形，三角形的底边放在视野的中央，稳定视野后进镜，尽可能避免视野大幅度晃动。如果进声门时患者声带闭合，镜身无法通过。
可用镜头轻轻抵住声门裂底边位置，此时整个视野被闭合的声带遮挡不能看见远端气道，视野模糊偏白色（如果视野为粉红色，提示镜头没有抵在声带上，后续将无法进入气管）。
嘱患者轻咳后，声门打开的瞬间，镜身可以通过声门。我刚开始做纤支镜时，由于患者反复咳嗽，我喜欢快速的通过声门。熟练以后，我喜欢缓慢通过声门，尽可能避免镜身触碰声门，减少患者的痛苦。
4. 进入下呼吸道后，按顺序查看各级支气管
还是强调时刻保证前进方向位于视野正中，以此减少镜身对于支气管管壁的刺激。按常规需要先观察健侧肺的支气管，后观察患侧肺支气管。
如果患者耐受不好，病情较重，可以优先观察患侧支气管，根据镜下所见合理安排检查的时间。尤其是针对病变组织需要长时间活检、穿刺等操作时。在健侧支气管浪费过多时间观察支气管会增加患者痛苦。
5. 退镜时一定要缓慢退镜，切忌快速抽出纤支镜
快速拔出纤支镜容易造成鼻粘膜被纤支镜镜身磨破出血。
6. 纤支镜检查最重要的一环是术前麻醉
麻醉方式多种多样，根据每家医院的实际情况选择。但要知道某些医院的纤支镜麻醉很好，不是全麻，但患者可以做到几乎一声不咳。
每个纤支镜操作者都需要及时改进纤支镜麻醉技巧，朝着「一声不咳」的方向摸索，不要对患者剧烈的咳嗽习以为常。
7. 纤支镜容易损坏，需要关注纤支镜的维修记录
了解本单位纤支镜损坏的主要原因，有意识的去采取预防措施，尽可能减少纤支镜的损伤。
8. 比纤支镜检查本身更为重要的是术前评估
通过阅片提前预测纤支镜镜下可能会看到什么样的结果。进镜前就要做好「该做什么后续操作」的思想准备。
检查后如果有病原学或病理学标本送检，需要及时随访，以此评估自己操作的准确性。纤支镜初学者最大的恶习在于：仅仅局限于过声门，术前不阅片，术后不随访。
纤维支气管镜在危重病患者中的应用
纤支镜的适应症
1. 诊断性纤支镜检查的适应症
（1）咳嗽、喘息、喘鸣，胸部X线检查异常
（2）咯血、气胸、声带麻痹和声音嘶哑
（3）难治性肺感染的病原学诊断（痰细胞学检查、支气管肺泡灌洗）
（4）胸部创伤
（5）支气管造影
（6）怀疑支气管胸膜瘘或气管食道瘘
（7）支气管腔内肿瘤的追随观察
（8）气道异物，气管支气管狭窄
（9）评估气管插管的位置或相关损伤
2. 治疗性纤支镜检查的适应症
（1）分泌物、粘液栓或血块在气道潴留的清除
（2）气道内异物
（3）阻塞气道的肿瘤的去除
（4）狭窄气道的扩张
（5）支气管胸膜瘘的粘合
（6）肺脓肿的引流
（7）支气管源性囊肿（引流），病变内部注射药物
（8）引导气管插管、辅助气道管理
（9）治疗性肺泡灌洗（肺泡蛋白沉着症）,近距离气管内腔内放疗，激光治疗等
纤支镜的禁忌症
1. 严重心肺功能损害者，如呼吸衰竭、心力衰竭、严重心律失常
2. 新近发生急性心肌梗死患者
3. 全身状态或其他器官极度衰竭者
4. 出、凝血功能障碍
5. 哮喘发作期
6. 麻醉药过敏不能由其他药物替代者
纤支镜的并发症
1. 麻醉药过敏与术前用药（如安定和阿托品）所引起的不良反应
2. 鼻黏膜，支气管黏膜出血；局部治疗时病灶组织坏死脱落出血；钳取异物损伤血管出血；诱发原基础病(凝血功能障碍等)出血等等
3. 低氧血症
4. 喉头水肿与喉支气管痉挛
5. 误吸
6. 感染
7. 气胸，纵隔气肿
8. 心血管并发症心律失常，血压增高等
纤支镜在危重病诊断的应用
1. 不明原因的咳嗽、咯血
2. 临床或胸部影像学阴影疑及肺癌者
3. 疑为支气管腔内阻塞病变者
4. 性质不明的弥漫性病变或孤立性病灶
5. 收集下呼吸分泌物行细菌学、细胞学、生化指标等检查
纤支镜在危重病治疗中的应用
1.清除分泌物
（1）经鼻或口入镜清除分泌物
局部麻醉——一为声门以上鼻孔、鼻咽部及咽喉部的麻醉，一为声门以下包括声带、气管及支气管内麻醉。
为了防经鼻进入时出血，滴入麻黄素收缩血管。
（2）经气管插管清除分泌物
经其它人工气道清除分泌物如气管切开。
必要时予以镇静后操作，镇静药物可选：咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等。
所有接受镇静的患者应禁食4小时，禁饮2小时，有哮喘史的患者应在检查前15分钟肌注阿托品0.5mg。
2. 支气管纤维镜引导下气管插管
应具备的条件：
（1）患者必须有自主呼吸
（2）操作者具有较熟的操作技术与知识
（3）必须有相应的器械及药物：气管导管、可弯曲支气管镜及光源、石蜡油及利多卡因、麻黄素等药物。
3. 经鼻气管插管操作步骤与方法
（1）选择较通畅一侧的鼻腔，滴入或喷入2%的利多卡因和麻黄素滴鼻液。
（2）将气管导管涂抹石蜡油后套入支气管镜，并撤到支气管镜的最近端。
（3）按照常规进镜，将可弯曲的支气管镜沿后鼻孔－鼻咽－喉－声门，送入气管内。
（4）确认支气管镜进入气管腔内后，固定患者头部及支气管镜，并将气管导管沿支气管镜送入气管内，导管远端距隆突3－4cm。
（5）检查气管导管位置后，撤出气管镜，并固定导管。
4. 经口插管换成经鼻插管
（1）支气管镜进至声门上时，将旧的气管导管气囊放气，撤出的同时将气管镜进入气管。
（2）余步骤同前。
（3）经鼻插管换成经口插管（同理，亦可用喉镜）。
5. 支气管肺泡灌洗
（1）支气管肺泡灌洗术是利用纤维支气管镜向支气管肺泡注入生理盐水并随即抽出、收集肺泡表面液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。
（2）本法还可通过液体的直接冲洗，清除呼吸道和（或）肺泡中滞留的物质，以缓解气道阻塞，改善呼吸功能，控制感染，用于某些疾病的治疗（肺泡蛋白沉着症）。
（3）灌洗量不超过300ml。
纤支镜的操作与注意事项
1. 操作前准备
（1）向病人解释目的、配合事项。
（2）查血小板和出血、凝血时间、胸片、心电图、血气分析。
（3）阅片。
（4）医务人员准备-洗手、带口罩、带帽子。
（5）病人准备-术前4h禁食、禁饮，检查开始前嘱病人排空大小便。
2. 术后护理
（1）术后禁食、禁饮2h。2h后试饮水无呛咳时，方可进温凉流质或半流质饮食。
（2）行肺活检者应注意观察有无咯血和气胸偶有术后发热者，对症处理。
3. 注意事项
（1）术前应充分考虑气管导管内径。
（2）ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度。
（3）充分的生理指标监测。
（4）恰当设置机械通气参数，操作过程保证充分的氧合。
（5）操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂
4. 气管导管尺寸
（1）在非插管病人仅占全部气管面积的10–15%。
（2）5.7mm 纤支镜占9mm气管插管面积的40%，占7 mm tracheal tube的66%。因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。
（3）气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。应使用润滑剂。
5. 机械通气设置
（1）术前、术中及术后的短时间内尽量给与100%的氧浓度。
（2）一般设置成控制通气模式.PSB模式常不能保持充分的通气。
（3）带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查。
（4）吸气压升高。
（5）高PEEP。
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