速尿天天用 这 6 大注意事项不可不看
速尿即呋塞米，是各种是水肿性疾病的重要用药。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。
速尿的用法用量
口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔 4 小时就可以重复用了，静脉利尿间隔 2 小时就可以追加剂量了。
最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果 24 小时仍无效时，建议停用，防止增加副作用。
一旦病情控制（肺部啰音消失 , 水肿消退 , 体重稳定）, 即可以最小有效量长期维持 , 一般需无限期使用。在长期维持期间 , 仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
1. 口服剂量：一般从 20 mg 开始（1～2 次/d），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达 600 mg/d，不过一般在此之前都换成静脉的了。
2. 肌注，很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。
3. 静推剂量：起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般 1 个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。
单次剂量不超过 200 mg。静脉注射时不超过 4 mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）。
4. 持续静滴或泵入：在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时，如在单次静推 100 mg 利尿效果不佳时，应考虑换成持续静脉用药了。
先静推 40 mg 负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以 10～40 mg/h 持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量静推效果要好。
增强速尿利尿效果的方法
1. 与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米：两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是 10～20 mg，单次静推剂量可达 100 mg，一般不超 200 mg（泵入用法：20 mg 负荷，继以 2～20 mg/h）。
2. 两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服。
3. 明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿（要考虑和随时评估尿能不能出来，补钠后还是无尿时心衰会加重的）。
4. 补充白蛋白：不过在心衰患者补白蛋白要很慎重的，需严格把握适应证和禁忌证。
5. 利尿合剂：加小剂量多巴胺。
6. 与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。
关于利尿合剂的配伍禁忌
生理盐水 100 ml+速尿 100 mg+多巴胺 5 mg，是临床上常用的利尿合剂。
速尿为加入碱制成的钠盐注射液，pH 8.5～10.0，而盐酸多巴胺注射液（pH 3.0～4.5）均属于弱碱强酸盐，速尿在酸性环境中可析出呋喃苯氨酸沉淀，而盐酸多巴胺注射液（pH 3.0～4.5）属于弱碱强酸盐，在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀。
查阅产品说明书发现不同的厂家的速尿生产工艺及辅料有所差异，有的制药厂生产的速尿辅料采用氢氧化钠、盐酸、抗氧化剂无水亚硫酸钠，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较好；而有的制药厂生产的速尿辅料采用无水碳酸钠、氯化钠，未加入抗氧剂，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较差。
所以尽管速尿与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，鉴于不同厂家速尿的药品生产工艺上的差异，物理化学性质存在一定的差异，配伍时物理化学稳定性也有不同。
将速尿与多巴胺混合在同一输液袋中输注须谨慎，最可靠方法是分开给药。建议临床上需要使用利尿合剂组合（生理盐水+速尿+多巴胺）时，将速尿、多巴胺分别以氯化钠注射液稀释并单独输入体内。
应用速尿时的电解质监测
在静脉用利尿剂期间，建议每天监测电解质（甚至数次/天）；仅口服用药时，至少 3 天要查一次。具体可参考如下方法：
1. 如当天血钾不高过 4～5 mmol/L，而患者尿量大于 2000 mL/d，特别是饮食不佳的患者，常规补钾，出 1000 ml 的尿相应补上 1～2 G 钾（10% 氯化钾 10～20 ml，口服）。
2. 问清患者在院外的排钾和保钾利尿剂的用量、ACEI/ARB 的剂量、住院前一周内每天的尿量情况和既往肾功能情况，来判断患者在入院的当时是否可能存在高钾血症的可能。可能性很小，可以不等急查血钾结果，提前视尿量情况开始补钾（小剂量起始）；可能性很大，要等急查血钾结果。
3. 不能耐受口服 10% 氯化钾液者，改为氯化钾缓释片，必要时联用静脉补钾，甚至深静脉泵钾。
关于应用速尿中的反射性血管收缩
我们常听到这样的说法，大剂量应用速尿时（>1 mg/kg）有反射性使血管收缩的可能，故速尿的使用避免过大剂量。
可是实际在处理 AHF 时，有多少回是短时间内推注不大于 60 mg 的？恰恰相反，很多时候 40 mg 后再追加 40 mg，效果不明显甚至再追加 80 mg。
如果在用大剂量速尿的病人，往往都同时在用一定剂量的静脉血管活性药物（同时可能还在用 ACEI、ARB 等血管扩张剂），否则你的处理就可能不太规范，因为利尿和扩血管是失代偿心衰处理的两架马车，当然，不排除个别血压很低的病人没用血管活性药物，但这样的病人偏偏又不怕可能的血管反射性收缩效应，注意，是可能的。
其实在 AHF 甚至不是 AHF 而仅仅是失代偿心衰，患者交感神经都是过度激活的，这样的状况下，其实是几乎不存在什么反射性血管收缩的。
试想，如果给患者注射点肾上腺素，再怎么推速尿也不会出现反射性血管收缩，反而机体因为交感过渡兴奋，而是通过神经内分泌机制希望拮抗交感兴奋，只是在失代偿时拮抗的力量太微弱了。所以在心功能是改善后要用 beta 阻滞剂去拮抗。
因此，或许不必太纠结反射性血管收缩的问题。
速尿的少见并发症和药物相互作用
过度利尿引起周围脏器灌注不足，以肾为常见，肠系膜血管也会出现，餐后腹痛，有可能就是速尿引起，当然心衰病人多有消化道症状。要多查肝脏，肝-经回流征，如果有体位性低血压（起立后眩晕，黒朦等），可能是利尿过度了。
另外，用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如用量不足致液体潴留可减弱 ACEI 的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之, 剂量过大引起血容量减少, 可增加 ACEI 和血管扩张剂的低血压反应及 ACEI 和 ARB 出现肾功能不全的危险。
应用过程中 , 如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留 , 则可能是利尿过量、血容量减少所致 , 应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留 , 则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化 , 终末器官灌注不足的表现 , 应继续利尿 , 并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。
出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可用以下方法：
（1）呋塞米静脉注射 40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）（这个剂量似乎有点保守，有时候无效时加大剂量仍然有效）。
（2）2 种或 2 种以上利尿剂联合应用。
（3） 应用增加肾血流的药物 ，如短期应用小剂量的多巴胺 100-250 μg/min。
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「速尿」遇上「多巴胺」：小心输液管变色
近日，笔者在某微信群看到一段留言，有一护士发现微泵输注管颜色变黑，经了解，原来该患者因「卵巢癌术后 2 年余，上腹部胀痛不适 4 月余」入院。
入院后医嘱予「0.9% 氯化钠注射液 50 mL+注射用托拉塞米 40 mg+多巴胺注射液 20 mg 微泵注射 5 mL/h」。
左图是聊天记录，右图是变色后的输液管
那到底是什么原因引起输液管变黑的呢？笔者查阅了用药助手说明书。托拉塞米用药注意事项中提到：
本品必须缓慢静脉注射，本品不应与其他药物混合后静脉注射，但可根据需要用生理盐水或 5% 葡萄糖溶液稀释。
既然可以用生理盐水溶解稀释，那为什么还会有变色反应？莫非是托拉塞米遇上多巴胺，会起反应？笔者查阅了文献，将答案告诉大家。
盐酸多巴胺为一种酸性物质，分子中带有 2 个游离的酚羟基，在碱性条件下，易被氧化成醌类，最后形成黑色聚合物。
而注射用托拉塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液易呈碱性，进而使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。
5% 葡萄糖注射液的 PH 值为 3.2～5.5，0.9% 氯化钠注射液的 PH 值为 4.5～7.0，二种溶媒均为酸性环境，对该化学反应的发生无明显的推动作用，可以忽略不计。
有文献报道，托拉塞米与多巴胺两药配伍在一起时，不论是在 0.9% 氯化钠注射液，还是在 5% 葡萄糖注射液中，均出现颜色的改变，提示二者存在配伍禁忌，这一现象考虑与二者的酸碱度有关。
二者存在配伍禁忌，也应避免在同一静脉通道使用。
问题来了，
呋塞米与多巴胺 是否有配伍禁忌？
不出所料，该患者于 2017-06-04 医嘱改为 「0.9% 氯化钠注射液 50 mL+注射用呋塞米 60 mg+多巴胺注射液 20 mg 微泵注射 5 mL/h」。
经了解，输液管中未再出现沉淀。
那么，呋塞米与多巴胺是否存在配伍禁忌？
呋塞米注射液是呋喃苯胺酸弱酸强碱盐的水溶液，输液配伍是否有沉淀（呋喃苯胺酸）生成，主要与输液的 pH 有关，其次与 浓度、温度及滴注的时间有关。
当输液与呋塞米注射液的 pＨ分别低于 3.5 和 9.6，呋塞米质量浓度为 80～400 mg/Ｌ，配伍时就可在不同时间内产生呋喃苯胺酸沉淀，而且生成沉淀的速度与数量随 pH 的下降而增加，且当温度在 10℃ 以下将进一步增加。
提醒：呋塞米注射液呈碱性，与多巴胺配伍后溶液也呈碱性，使多巴胺氧化而形成聚合物。有文献报道，多巴胺与呋塞米配伍 10 ～30 min 后，不论浓度高低，混合容器中均先后出现结晶。
在临床上，小剂量多巴胺和呋塞米合用，称为利尿合剂。现在你说不让配伍，我们该怎么办？这不，笔者又找来了一个案例，解决你们的问题。
呋赛米和多巴胺
该怎么合用？
患者，女，78 岁，扩张型心肌病 30 余年，半年来反复出现心衰，水肿，遵医嘱使用该利尿合剂微量泵入。
0.9 % NaCl 注射液 50 mL + 多巴胺注射液 40 mg + 呋塞米注 射液 60 mg，6 mL/h 微量泵入，30 min 内出现药液呈白色浑浊絮状物，立即停止微量泵输液，更换药液。
接下来用了第二个方法，分开配置：0.9 % NaCl 注射液 50 mL + 多巴胺注射液 40 mg，6 mL/h，0.9% NaCl 注射液 50 mL + 呋塞米注射液 60 mg，6 mL/h，半小时后又出现机器报警，检查发现三通开关和头皮针出现同样的絮状物，立即停止用药，更换药液。
最后，护士取下了三通，更换新的输液管，将药物分两个静脉通道给予输入，未造成患者不良反应。
经临床观察与实验证明，多巴胺与呋塞米存在配伍禁忌。
护士是药物治疗的执行者，也是用药前后的监护人，在联合用药时，一定要注意药物配伍禁忌。建议护士在联合用药时，先加入一种药物与0.9 % NaCl 注射液充分混匀后，再加入另一种药物， 可防止药物在高浓度配伍后发生变化。
最好能开放两个静脉通道，或者改变呋塞米的使用方法，如静脉注射、口服等，或者给药时间改变，可避免 2 种药物直接作用而产生浑浊或沉淀，造成不良后果。
当然，如果医生开具药物配伍稳定性好的医嘱就更好了。
呋赛米安全注射
你还需要注意这 3 点
1. 呋塞米注射液常用于静脉注射，静脉注射时且不宜与其他药物混合注射，更不能与酸性药物配伍。
静脉使用呋塞米注射液时，可稀释于 0.9% 氯化钠溶液、林格溶液及平衡盐等输液中（不可溶于葡萄糖注射液中，呈碱性，会析出结晶）。
静脉注射必须缓慢，不超过 4mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等不良反应。
2. 若由于病情需要，呋塞米注射液和与其他药物同时使用时，可建立不同肢体上的 2 条静脉通路；或在两种药物之间穿插输入其他液体约 15 min，待原有液体滴注干净后再更换下一组液体；更换下一组液体时，重新更换输液器。
3. 呋塞米注射液与临床常用药物配伍禁忌： 与乳酸环丙沙星氯化钠注射液、盐酸氨溴索注射液、转化糖电解质注射液、依诺沙星注射液、西咪替丁注射液、万古霉素、盐酸甲氧氯普胺注射液等药物配伍，可能会出现白色浑浊或絮状物沉淀，临床上使用应尽量避免配伍。
最后，护理工作中，大家还应注意用药前仔细阅读说明书，在输液过程中，做好巡视，及时发现异常及时处理，以保证治疗及护理工作的安全和有效。
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