5 类儿童病毒性肺炎的鉴别要点
众所周知，在儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中居首位的病原体是病毒，这一点也是儿童与成人 CAP 特征的主要区别之一。
虽然目前 CAP 的病原学诊断对很多基层医院仍有一定困难，但是依据流行病学资料及患儿年龄、病史、临床表现、体征、相关实验室检查与影像学表现等，仍然能够获得足够的具有重要提示意义的信息，从而为抗感染用药的经验治疗提供重要参考。
因此，从病原学角度对儿童 CAP 进行分类与鉴别诊断将更有利于指导临床治疗。本文就儿童 CAP 的常见病原学分类及其鉴别诊断进行总结归纳（病毒性肺炎篇）。
1. 呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）
冬春季节好发，多见于 2 岁以内婴幼儿，尤其好发于 2~6 月龄婴儿，在儿童病毒性肺炎中发病率占首位，传染性强，国内 70、80、90 年代曾有多次较大规模流行的报道，既往所谓流行性喘憋性肺炎，其病原学检测结果大多证实为 RSV。
由于该病毒胎传抗体不能有效预防感染，故本病新生儿期即可发病，流行季节需注意小婴儿甚至新生儿感染，临床表现为典型毛细支气管炎症状，具体可参考《一文掌握毛细支气管炎的鉴别诊断》。
（1）鉴别要点：
好发于冬春季节， 2~6 月龄婴儿多见，常有喘憋症状，肺部听诊闻及呼气相哮鸣音伴有细湿啰音甚至捻发音，血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。
（2）特别提醒：
如能顺利渡过喘憋高峰期，绝大部分患儿预后较好；
高危险患儿病死率明显升高，需特别关注。因此，需注意高危患儿的筛查：发病年龄小于 3 个月，早产、低体重出生、先天性心脏病、慢性肺部疾病、新生儿期使用呼吸机、免疫缺陷等。
（3）在 CAP 病原学中的地位：
是当前毛细支气管炎或支气管肺炎的首要病原体，也是儿童 CAP 的首要病原。
2. 腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）
ADV 肺炎好发于冬春季节，6~24 月龄高发，曾是我国儿童患病率与病死率最高的病毒性肺炎，也是 20 世纪 70 年代以前病毒性肺炎的首要病因（目前已被 RSV 肺炎取代）。
（1）临床特征表现为：
起病急骤、高热持续不退：体温 39℃ 以上，呈稽留热或弛张热，半数以上患儿最高体温可达 40℃ 以上，发热可持续 7～10 天甚至更长时间。
中毒症状重：面色苍白或发灰，精神萎靡，嗜睡与烦躁交替。
呼吸道症状重：频繁剧烈咳嗽，可有喘憋、发绀、呼吸困难。
肺外症状：可出现消化系统症状及肝脏损害，可以出现心肌炎表现，也可因脑水肿嗜睡、昏迷及惊厥等。
体征：肺部啰音出现迟，当肺部病灶融合时也可出现实变体征；可出现肝脾肿大及皮疹，重症病例呈现心肌炎或心力衰竭表现。
肺部 X 线表现：胸片改变早于肺部啰音出现；容易出现大片状影及融合病灶；病灶吸收缓慢。
（2）鉴别要点：
好发于冬春季节，6～24 月龄婴幼儿多见，疾病急骤、持续高热不退、中毒症状重、肺部体征（湿性啰音）出现迟而胸片改变出现早，容易出现重症肺炎与肺部并发症及心肌炎、多脏器功能衰竭。
（3）特别提醒：
因腺病毒感染引起的强烈炎症反应与组织坏死，所以常见血常规白细胞总数、中性粒细胞及 CRP 明显升高，同时 ADV 肺炎也容易继发细菌感染，所以临床对于白细胞及 CRP 变化需要有正确认识；
在婴幼儿重症肺炎病例中，ADV 目前仍然是重要病原体之一；
部分患儿早期可有咽-结合膜热表现及扁桃体表面灰白色点状分泌物，具有重要提示诊断意义。
（4）在 CAP 病原学中的地位：
病原学地位处于 RSV、PIV（副流感病毒）之后，但是婴幼儿重症肺炎的重要病原之一。
3. 流感病毒肺炎（influenza virus pneumonia）
多见于 6～24 月龄婴幼儿，在流感流行季节多发，多见于重症流感病例。其临床表现往往在流感症状基础上出现肺炎的证据。
（1）临床特征包括：
起病急、高热不退，流感样症状突出；
呼吸道症状显著，听诊闻及湿性啰音；
可伴有肺外症状，如呕吐、腹泻，心肌损害、中枢神经系统损害、肝脏损害、肌肉损害等；
血常规白细胞一般正常甚至明显减低；
胸片可见斑片状影甚至大片状实变。
（2）鉴别要点：
流感流行季节，流感样症状基础上出现肺炎表现，可有肺外损害的表现，患儿多有接触史。胸片可见斑片状影甚至大片状实变。鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。
（3）特别提醒：
流感季节性显著：我国北方冬季高发，南方春季高发，中部地区呈双峰周期即每年 1～2 月份与 6～8 月份高发（具体可参考国家流感中心网站），因此流感病毒肺炎主要发生在流行季节。
对于确诊病例或疑似流感病例 48 小时内服用奥司他韦可明显减轻症状并缩短病程，因此，可显著减少严重并发症及肺炎的发生率。
（4）在 CAP 病原学中的地位：
在流感流行季节，肺炎患儿中的流感病毒感染不容忽视，可能被严重低估。
4. 副流感病毒与鼻病毒肺炎（parainfluenza virus pneumonia）
PIV 肺炎发病率仅次于 RSV 肺炎，呈常年散发，春夏季节多见，婴幼儿多见，尤其好发于 1 岁以内婴儿，但其临床表现不具特异性，可表现为毛细支气管炎或支气管肺炎，其病毒毒力较轻，感染中毒症状不重，胸片呈现支气管肺炎影像表现，预后一般较好。
鼻病毒肺炎的发病率及临床特征与 PIV 肺炎类似，临床表现不具特异性，危害相对较小，但却非常常见。
（1）鉴别要点：
常年散发，春夏季多见，好发于 1 岁以内婴儿，表现为毛细支气管炎或支气管肺炎，感染中毒症状不重，血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。
（2）在 CAP 病原学中的地位：二者病原学地位仅次于 RSV。
5. 其它病毒性肺炎
（1）人类偏肺病毒肺炎：
实际临床发病率并不低，近年对其认识加深，其流行病学与临床特征与 RSV 肺炎相似，多见于 2 岁以内患儿，冬春季节多见，发生重症肺炎的病例相对少见。
（2）巨细胞病毒肺炎：
相对少见，一般多见于小婴儿，尤其 3 月龄以内婴儿，临床症状不具特异性，肺炎症状往往被其它严重的全身症状掩盖，肺部体征常不明显。
但胸片表现为明显的间质性肺炎，呈网格状改变，可有支气管周围浸润伴肺气肿与结节性浸润，重症病例可见融合病灶，肺外症状常重于肺炎症状， RT-PCR 血清病毒载量及血清抗体检测有助诊断。
（3）麻疹病毒肺炎：
由于近年部分地区麻疹发病率有回升趋势，并且有部分区域内的流行趋势，故麻疹病毒肺炎也需引起重视。
（4）其它病毒性肺炎：
其它如冠状病毒、 H5N1（禽流感）、H1N1（甲流）与腺病毒、麻疹病毒类似，感染后引起的肺炎出现重症肺炎的比例显著升高，甚至出现严重的 ARDS 表现，需引起高度重视。
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儿童肺炎体征与影像学不相符，如何考虑？
肺炎的诊断，临床的一个重要依据是：肺部听诊+胸部正位片。听诊肺部有明显固定的湿罗音，胸部正位片呈现典型改变时，诊断一般没有难度。
但是，临床上经常会遇见下列情况：肺部听诊体征与胸部正位片检查不相符，比如肺部听诊啰音不明显，而胸部正位片呈现肺炎改变甚至是大叶性肺炎；或者听诊肺部湿罗音明显，但胸部正位片未见明显肺炎改变的情况。
做为临床一线的工作者，我们面对这种情况要如何考虑呢？
我们知道，湿罗音是指吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液时形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。也可以认为是小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当气体通过时突然重新张开所产生的爆裂音。
儿童肺炎，主要是在肺部听诊时吸气末闻及中细湿罗音，其原理是：肺炎时，患儿呼吸道内出现炎性分泌物，而在患儿呼吸时气体通过所产生的声音，此时结合胸部正位片检查可以明确诊断。
由于儿童自身的特殊性，有几种原因可能导致听诊肺部体征不明显，或者与胸部正位片的影像不典型，需要特别注意。
1. 肺部体征不明显、影像不典型的因素
（1）生理性因素
儿童吸气量小，特别是婴幼儿，潮气量很小，导致通过肺内的气体少，因此听诊可能无法有效闻及湿罗音，而胸部正位片检查可以明确看到肺部已经出现炎性渗出改变；
小儿肺部间质相对丰富，肺泡相对小，含气低，胸部正位片有时显示斑片影比较困难，此时可以听诊到湿罗音，但胸部正位片检查未必能够显现明显斑片影；
患儿哭闹剧烈，可严重影响听诊的效果，需要在患儿哭闹的间歇或者入睡时听诊，但在门诊的情况下很难做到，因此需要仔细听诊，此时胸部正位片检查尤为重要；
拍片时患儿不能有效的深吸气及憋气，导致胸部正位片上可以看到伪影或者肺部充气不充分，影响胸部正位片的效果。
（2）病理性因素
原有疾病的影响，比如先天性心脏病或者哮喘，有时心脏杂音或者哮鸣音可以掩盖原有的湿罗音，导致听诊肺炎体征不明显，需要进一步检查胸部正位片；
在大叶性肺炎出现肺实变或者脓胸等情况时，有时听诊无法闻及湿罗音，而患儿临床症状较为明显，需要进行胸部正位片检查；
一些特殊病原体感染，如支原体或病毒感染，常常累及肺间质，表现为体征轻微，肺部听诊无湿罗音，但临床症状重，胸部正位片显示肺炎明显。
2. 实例分析
列举一些儿童常见的肺部体征与胸部正位片检查有时不相符的肺炎。
（1）支原体肺炎
是婴幼儿及学龄前儿童常见的肺炎，可以说是最典型的体征与影像学不符的肺炎。
肺部听诊往往无湿罗音，易诊断为上呼吸道感染或支气管炎。但患儿咳嗽剧烈，发热明显，婴幼儿呼吸急促，胸部正位片检查多为单侧下叶病变，多数呈不整齐的云雾状肺浸润，少数可呈大叶性实变影及肺不张，或者出现双侧弥漫性网状或结节状浸润阴影，亦可呈现间质性肺炎改变。
体征轻微而肺部阴影显著是支原体感染的特征之一。
（2）肺炎链球菌肺炎
早期肺部听诊体征不明显，少数病例始终听不到胸部异常体征，因感染后患儿多为大叶性肺炎，早期胸部正位片可以见到肺纹理或加深或大片均匀而致密的阴影，累及全肺叶或一个肺段。
（3）金黄色葡萄球菌肺炎
部分患儿胸部体征与胸部正位片所见不一致。
患病后患儿症状重，肺部体征出现早，听诊肺部呼吸音减低，可以听到散在湿罗音，但有时影像学检查可能很不典型，仅表现为肺纹理重，有时容易忽视，但病变有时迅速，可以发展为肺脓肿，脓气胸等，应该注意动态随诊胸部正位片。
（4）流感病毒肺炎
是一种严重的间质性肺炎，症状重，体征较明显，听诊可闻及细小湿罗音及捻发音，但早期影像学检查不典型，仅有小点片状阴影，或者不整齐的絮状或小球状阴影，有时患儿吸气不配合，仅仅表现为肺纹理增粗的情况。
（5）巨细胞病毒肺炎
肺部病变广泛，累及肺间质为主。肺部体征多不明显，胸部正位片检查可见索条状纹理增粗或网点状阴影，肺部体征与肺部的影像学改变不相平行。
3. 小结
对于儿童肺炎的诊断，需要综合判断，仍应重视临床症状及体征，多数肺炎可以明确诊断。但对于婴幼儿，听诊效果不满意，此时要注意观察，如果确实伴有明显发热，呼吸急促，精神萎靡等表现，应该尽早行胸部正位片检查。
而一些特殊病原感染肺炎，也要重视病史的采集，临床症状，以便决定是否进行胸部正位片检查，尽可能做到尽早诊断。
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