别光记心衰口诀！强心药活学活用 3 大注意
曾经有一位老医生说过这么一句话：「治疗心衰谁不会啊，强心利尿扩血管」！
但是，要想耍好这三板斧可也真不容易，尤其对于基层医院或社区卫生所及非心内科专业医生更是个大麻烦。而这些地方是心衰患者接诊率最高的地方之一。这样，矛盾就出现了。
今天咱就这来聊聊强心药的应用，并分别就洋地黄、儿茶酚胺及磷酸二酯酶抑制剂提供实践建议。尤其是药物计算方法，助你事半功倍。
盘根问底：先看原因
首先我们要明确为什么要用强心药物，当心脏和机体的供求失衡，这就需要在两个方面来解决矛盾：增加心脏的血液供应量或是减少机体的需求。
我们先了解一下正常情况下心脏是如何跳动的，要满足什么样的条件。大家知道心脏有一个心功能压力曲线，它贯穿着心衰治疗「三大俗」始终。
我们所有的努力，三大俗的最终目的都是让这个曲线从心衰曲线回归到正常曲线，至少是无限接近正常曲线。这个曲线也可以用 Frank-Starling（FS）心脏定律来理解：在一定范围内，心脏可以完全把进入到心脏内的血液排出去，进入越多，心脏排出就越多。
其实强心药物只能改善临床症状，提高生活质量，对患者延长生存期无益。说人话就是：强心药物不会让人多活一天的，该什么时候没，还是要什么时候没，但只是让人在消失之前过的比较舒服。各位看官也可以自行检索相关临床研究。所以，只要症状改善或是条件允许，还是尽早停用。
洋地黄类
我们最熟悉和最常用的就是洋地黄类了吧，历史悠久。两种代表药物就是口服的地高辛和静脉推注的西地兰。
这类药物的原理其实很简单，用一句话就可以阐明：抑制细胞膜上的钠钾 ATP 酶，导致钠钾泵运转失灵，细胞内部钠离子堆积，钾离子浓度下降。细胞为了平衡这个矛盾，不得已把钙离子吸收进来，把过多的钠离子交换出去。
这个过程导致钙离子在心肌细胞内的浓度升高，钙离子和肌钙蛋白会增加肌动蛋白和肌凝蛋白的结合位点，最终使心肌收缩力增加，就这么简单。
过去认为洋地黄类药物必须有冲击剂量，否则无效。那段时期洋地黄中毒很常见，胃肠道反应、绿视、各种心律失常等应有尽有。后来发现这是个「美丽的误会」，不用冲击剂量也一样有强心效果。
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正常地高辛用量一般每天一片，累积 7 天左右就达到稳定血药浓度，达到治疗效果或剂量，如果没什么意外就可以长期维持下去了。
如果情况比较紧急，等不到，那就建议用西地兰或是毒毛 K。以最常用的西地兰为例。
一般情况下，在没有相关禁忌证的情况下，推注半支是没有问题的，也可以看情况半小时后再补半只。如果抗心律失常的话，半只估计不大够，可以 1 支推注。不行再隔半小时用上半只也是没问题的。这个不用担心，肯定不是超药典用药，它们给的剂量比这大得多。
我们要注意的是洋地黄中毒表现，虽然现在不常见了，但用药时仍需十分敏锐。
（1）胃肠道反应。洋地黄类中毒最常见也是最先出现的临床表现，即胃肠道反应。「没有胃口了，不能吃饭了，吃不下去了！」这是患者最常表述的，一定要警惕。
（2）绿视。不常见但特异性高，只要是服用洋地黄的患者，一旦出现绿视，基本都是中毒。
（3）心律失常。洋地黄类有两个最具特征性的中毒性心律失常：
a. 室性早搏二联律、三联律；
b. 室上性心动过速伴房室传导阻滞。
一看到这两个心律失常，再问一问是否服用洋地黄类药物。就一目了然了！
图为室性早搏二联律，洋地黄中毒的特征性表现之一。但是需要注意的是，在应用洋地黄的患者中大部分都会出现 ST 段鱼钩样压低，这是正常药物作用，并不是中毒的表现（这是个重要知识点，无论考研还是考执业医都是常考内容，反正是各种题目各种考。）
图为洋地黄作用的鱼钩样反应
没事儿，看懂看不懂的，先混个脸熟，再说我以前也是这样，慢慢就会了。
敲黑板的重点小结
洋地黄类一般经肝代谢，不可避免地受到肝药酶的抑制和诱导，这就会导致其药物相互作用非常繁杂，但有几点必须掌握：
（1）与治疗胃炎的制酸药物相互作用，该类药物会减少洋地黄类在胃肠道吸收，例如消胆胺、果胶、柳氮磺嘧啶等，这也带来另一种好处，我不说大家也猜到了吧？治疗洋地黄中毒啊！
（2）和β受体阻滞剂联用会增加房室传导阻滞的效用，搞个高度传导阻滞出来。这俩货临床上一般不合用，谁要是合用了，估计要被主任踢！
（3）另一个需要特别注意而且容易犯的问题就是好多人把 ACEI 类或是 ARB 类药物和洋地黄类药物合用，这可以增强洋地黄类作用，起到一片顶五片的作用，另一个能起到这种作用的药物就是非甾体类抗炎药物吲哚美辛。
（4）洋地黄类绝对不能和镁剂、钙剂合用。具体为什么，说来话长，翻书去吧。
（5）低钾血症的时候不能用，个人觉得一般血钾 4.0 以上相对比较安全。
儿茶酚胺类
这类药物以激动α、β受体为主要药物效用，它包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等。
这类药物都是时间依赖性药物，也就是说要让它发挥作用必须时刻保持它的血药浓度，一旦停止应用，很快就会在血液内消失，所以它一般都是用静脉泵持续输入。
它们作用于心血管系统的主要受体，对心肌细胞及其传导细胞起到正性肌力、正性传导作用。使心肌收缩力增强的同时心率增快，单位时间内心脏做功增加，心排血量上升。其实从病理生理学基础上来说，这类药物和洋地黄类药物最终的共同作用通道都是使细胞内钙超载。
区别是儿茶酚胺类是在神经体液的调解下主动使钙通道开放，而洋地黄类被动开放钙通道而已。
说到这儿突然想到一个实验，离体心脏最大输出量的对应心率大概是在 170-180 次/分之间。但是在体心脏最大输出量对应的心率大概是在 220 次/分左右，这个差别就是因为儿茶酚胺类的作用，其不只是增加了心率，而且增加了心肌收缩力所致。
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所有的受体类药物（当然也包括儿茶酚胺类）都有一个共同特点，就是受体上调和受体下调的问题。在长时间的应用这些药物之后一定有个渐进过程停用药物，否则就会导致反弹。这类受体药物还包括糖皮质激素、阿片类受体药物等，需要引起特别注意。
这类药物平常最常用的大概就是多巴胺和多巴酚丁胺了吧。咱就以多巴胺为例来说明一下。
其实多巴胺的药效非常繁杂，不同药物剂量对应着不同的药理作用。
2～5 ug/kg.min 的小剂量：一般认为是激动多巴胺受体，增加肾血流量，增加尿量，改善微循环，对预防休克是一种不错的选择，对血压影响不是太明显。
5～10 ug/kg.min 中等剂量：一般认为是激动了β1 受体，使心肌收缩力增加，心率增快，对心脏的正性变力作用和正性变时作用明显。收缩压和舒张压都有一定程度上升，但收缩压上升更明显，脉压差增加。
10～20 ug/kg.min 大剂量：激动了α受体，全身后负荷增加，舒张压上升，全身血液进一步重新分布，保证心脑肺重要脏器供血。
大家可能头大了，这么乱的药物剂量让我们怎么滴这种药物啊？怎么计算剂量？
好，我就给大家介绍一个非常实用的方法。还是以多巴胺为例。
大家知道多巴胺是 40 mg 一支的。我们以 5 ug/kg.min 为例。那么一小时的用量是多少？
我一般是按 50 kg 体重计算，这个体重比较保守，一般不会药物过量的。那么一小时的药物用量就是：
5 ug*50 kg*60 min = 15000 ug = 15 mg
也就是说一小时要用到 15 mg 的多巴胺。我一般是喜欢把静脉泵调到 5 ml/h。这个剂量可上可下，方便调节。我们的静脉泵绝大部分是 50 ml 为一泵的吧？那么：
15 mg/5 ml = 3 mg/ml 的浓度。3 mg/ml 的浓度乘以 50 ml 的总量等于 150 mg 的多巴胺。
说了这么一大堆，总结成一句话：把说明书上给的几微克几微克的剂量，乘以系数 3（如果看着像泰森，你可以把系数换成 4 来算，大概就是按 70 kg 体重的样子），就得到了每小时的多巴胺用量 X mg。
然后再灵活配用就行了，想加量减量非常简单。
这个配伍方法也可以参照着应用到硝普钠、多巴酚丁胺、胺碘酮、胰岛素等药物上，关键还是理解它的内在配制机理。
虽然我一向主张尽量用静脉泵来泵这些药物，一是精确，二是不容易出问题。但对于一些基层医院或非心内科科室，可能没有静脉泵，那我也给出大液体的配制方法：以 250 ml 的液体为例。
我们的输液器一般是 20 滴/ml。也就是说输液器滴 20 滴就会滴入 1 ml 液体，这个好理解吧？
好了，我们下医嘱的时候就是注明：20 滴每分钟的滴速！还是以多巴胺的 5 ug/kg.min 为例（因为这个剂量是个中间剂量，能上能下，能增能减，方便）5 ug*50 kg = 250 ug = 0.25 mg = 20 滴 = 1 ml。
看到这个关系了吧？好！250 ml 液体里应该加入多少多巴胺？
0.25 mg*250 ml = 62.5 mg 啊！约 60 mg = 一支半的多巴胺。那如果需要 10 ug/kg.min 的滴速呢？那就调成 40 滴/分啊！那需要 7.5 ug/kg.min 的呢？那就调成 30 滴/分啊！
好记吧？别的药物参照这个法子，无往而不利！
磷酸二酯酶抑制剂
米力农、氨力农是单独的一类强心药物，其作用机理就是磷酸二酯酶抑制剂，它抑制了细胞内的磷酸二酯酶，导致细胞内 cAMP（环磷酸腺苷）升高。进而开放钙通道，使细胞内钙离子增加，从而增加心肌收缩力。
你看，这种药物最终途径都是使细胞内钙离子超载而达到增强收缩力的目的。
我们以米力农为代表介绍这类药物。如果用了儿茶酚胺类或是洋地黄类疗效还不满意的时候，再加用这个药物还能有疗效。这就是这类药物的特殊之处。甚至，为了防止过度增快心室率，和洋地黄类合用都是可以的。
治疗心衰，无外乎强心利尿扩血管，翻过去调过来就是那几把刷子几样药物。
用药简单，但是用什么药物，何时用，用多少，用到什么时候，用到什么程度，这是治疗心衰的精华所在，更显示出来一个大夫的水平和水准。这方面搞不清楚，就是药物剂量、用法、禁忌证背得再溜也于事无补。
（1）患者在出现心衰症状后，比如胸闷、气喘、不能平卧、粉红色泡沫痰等临床症候群后（以左心衰为例），首先要评估患者血压。
医生不怕高血压，就怕低血压，最怕脉压差维持不住。这时候不要懒，尽量接通有创动态血压测量，随时准确及时地测量患者血压，方便及时调整药物剂量和种类。
如果患者血压比较高，脉压差也非常大，比如 200/110 mmhg，这种情况下一般都是高阻力性心衰，一般是因为某种未知原因导致血管床阻力异常升高并超过心脏代偿功能，造成心衰。
这种情况下不合适用强心药物，首先要用扩血管药物，在较短时间内把血压降到正常水平或是高血压患者日常水平（或更低）。首选当然是硝普钠，只要看准了，用上硝普钠，很快心衰就纠正了！真是分分钟的事儿。
相反，如果血压已经非常低，且脉压差小，比如 90/70 mmhg，这就非常危险。这时候才是应用强心药物的最佳适应证，因为此时心脏无法提供最低需要量的血液供应量以维持有效灌注压，而必须通过机体增加毛细血管网阻力来维持，从而有限度地增加或是维持舒张压，但是心脏又无法有效提高收缩压（因为这是心脏能提供血液压力的极限，也就是心肌细胞收缩的极限），所以就导致了收缩压不升，同时脉压差缩小的情况。
（2）其次要看心率，医生不怕心室率快，就怕慢。
都心衰了，心率还上不去，说明心脏反应性差，救不上来了。这时候心率快是正常现象，说明心脏在动用心率储备。患者心衰了，心室率飚到 120 以上，不用担心，这个是正常心脏的代偿性反应。
记得曾经有个大夫遇到这个情况，就一遍一遍地给我汇报，心率多少了！心率多少多少了！咱给他降降心率吧？这个时候千万要把握住，心率降下来了，病人也就拜拜了。
我们不能单纯为了降心率而降心率。如果患者心衰症状严重，但是心率非常慢，或是正常，那么估计这个病人真的也就没得救了。
所以，治疗心衰是个系统工程，需要综合考虑不同的心率和血压组合，分析病因，从而制定出合理和切实有效的治疗方案。
说回米力农，真的在血压低、脉压差低、心率低的情况下（我自己叫心衰三低），用一下米力农，可能起到意想不到的效果，米力农 25-75 ug/kg 先给他个冲击剂量，一般认为先推上它半支是没问题的。不过不要推快了！掌握住 5-10 分钟样子。
记住护士妹妹推这个药的时候，你一定记着要亲自给她搬个凳子，让她坐下慢慢推，千万不要让她弓着腰在那儿推（为什么，你说呢？）
以 0.25-1.0 ug/kg.min 的速度静脉泵入。掌握住每天的最大允许剂量是 1.13 mg/kg。
最后还是那句话：这药，用简单；怎么用，何时用，难！
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心脏听诊口诀，你，记下了么？
正常心音
第一心音低而长，心尖部位最响亮。
一二之间间隔短，心尖搏动同时相。
第二心音高而短，心底部位最响亮。
二一之间间隔长，心尖搏动反时相。
窦性心动过速
贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克。
情绪激动和运动，肾上腺素心率过。
窦性心动过缓
颅内高压阻黄疸，甲低冠心心肌炎。
药物影响心得安，体质强壮心率缓。
两心音同时增强常人运动或激动，
两个心音同时增。高血压病贫血症，
甲亢发热亦相同。
第一心音增强
室大未衰热甲亢，早搏“用药”一音强。
二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮样”。
第二心音增强
P2增强二尖瓣窄，肺气肿和左心衰。
左右分流先心病，肺动脉压高起来，
动脉硬化亦常在。
第一心音减弱
二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低。
第二心音减弱
动脉瓣漏或狭窄，动脉压低二音衰。
钟摆律
钟摆胎心律严重，心肌炎梗心肌病
第一心音分裂
一音分裂心尖清，电延右束阻滞症。
肺动高压右心衰，机械延迟而形成。
第二心音分裂
通常分裂有特点，最长见于青少年。
呼气消失吸明显。
窦性心律不齐
窦性心律稍不齐，心音正常成周期。
吸气加快呼气慢，健康儿童菲疾病。
早搏
期前收缩称早搏，室性早搏为最多。
房性交界共三种，心电图上易分说。
心房颤动
房颤特点三不一，快慢不一律不齐。
强弱不等无规律，脉率定比心率低。
生理性杂音
生理杂音级别小，柔和吹风不传导。
时间较短无震颤，儿童多见要牢记。
二尖瓣关闭不全
二尖瓣漏有特点，粗糙吹风呈递减。
三级以上缩期占，左腋传导左卧清，
吸气减弱呼明显。
二尖瓣狭窄
二尖瓣窄杂音断，舒张隆隆低局限。
一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤。
主动脉狭窄
主动脉窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。
递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。
主动脉瓣关闭不全
主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减。
胸骨下左心尖传，二区较清前倾声，
呼末屏气易听见。
肺动脉瓣狭窄
肺瓣狭窄有特点，粗糙缩鸣属先天。
杂音递增又递减，P2减弱伴震颤。
肺动脉瓣相对性关闭不全
肺瓣舒杂有特点，杂音多为相对性。
柔和吹风卧吸清,二尖瓣窄常合并。
三尖瓣相对性关闭不全
三尖瓣区有缩鸣，杂音性质似吹风。
多数相对关不全，极少数为器质性。
房间隔缺损
房缺杂音有特点，胸骨左缘二肋间。
缩期杂音吹风般，P2分裂多无颤。
室间隔缺损
室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间。
响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤。
动脉导管未闭
连续杂音有特征，粗糙类似机器声。
动脉导管未闭时，胸左二肋附近听。
心包摩擦音
连续杂音有特征，注意鉴别胸摩擦。
前倾屏气易听见，心梗包炎尿毒加。
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急性心衰为何心率慢？5 步快速鉴别
临床上的异常，一旦出现矛盾的情况，常预示着更大的问题。例如「胆酶分离」，预示着更严重的肝衰竭。「相对缓脉」，发热心率增快不明显，除了伤寒之外，还见于心肌炎并传导系统的受累。
还有一组矛盾的情况，临床上常见，但没有引起足够的重视，就是急性心衰并心动过缓。
急性心衰心率应该是代偿性增快的，什么时候心率反而会慢呢？这种情况，常常除了心衰之外还会隐藏着更大的问题，需要仔细的鉴别诊断。下面以一个病例作为说明。
病例分析
急诊出车，接回来一个病人，69 岁的女性，气促 3 天，加重 1 天，不能平卧。急诊医生考虑「急性心衰」可能，叫了会诊。
体查: R28 次/分，血压 152/82 mmHg。嗜睡，高枕卧位，不能言语，出汗明显，HR45bpm，心音没有明显减弱，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。双肺大量干湿啰音。双下肢轻度浮肿。
面罩吸氧（8L/min），SpO2 95%。ECG: 房颤伴慢速心室率。
这种情况下考虑心衰应该是没有问题的，可以先给予速尿 40 mg iv；硝酸甘油泵入扩血管、控制血压；心率慢，西地兰是不用的。急查指标也可以是套路: NT-proBNP、肌钙蛋白、CKMB、电解质、肌酐、葡萄糖、血气、血常规。
然而，急性心衰合并心率慢，要提高警惕，有矛盾必然有原因。
可以先从病史入手，尽量搞清楚以下几个问题。这患者讲不了话，只能求助于家属和旧门诊病历了。
1. 既往已经确诊的疾病
从门诊病历可以看到，患者既往有糖尿病、高血压，而没有慢性阻塞性肺病的病史，更支持气促可能为冠心病并心衰引起，而非肺部的原因。
嗜睡是本例患者的第二个矛盾点，一般急性心衰患者为应激状态。结合有糖尿病病史，不排除有酮症酸中毒的可能，应该急测指尖血糖，而不是等待静脉血糖结果，并同时检测酮体，留意血气结果。
2. 尿量如何
如果有尿量减少，需要考虑有肾功能衰竭，这也是心衰常见的诱因。另外，需要特别注意肾衰引起的高钾血症，可以引起窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢心律失常。因此，肾衰后的高钾血症是急性心衰合并心率慢需要警惕的第一种可能。
3. 有无胸痛，胸闷
有胸痛、胸闷，需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脉的病变，可以引起窦停、房室传导阻滞等缓慢心律失常，心梗本身亦可诱发心衰发作。因此，急性心肌梗死是需要警惕的第而种可能。
虽然本病例心电图没有 Q 波形成，也没有明显的 ST-T 改变，但有研究报道，有大约 8% 的急性心肌梗死心电图可以完全正常 [1]。及时追踪肌钙蛋白和 CKMB 的结果就显得很重要。
4. 用药史
这是一例心衰合并房颤的患者，有一类药物特别适合，就是洋地黄。但洋地黄过量可引起心衰加重，以及缓慢性心律失常。因此，急性心衰合并心动过缓的患者，要搞清楚有没用过洋地黄，可以加测一个地高辛血药浓度。而其他常用于心衰，又可以引起心动过缓的药物还包括胺碘酮和β受体阻滞剂，也需要注意。
5. 既往心率情况
如果既往就有心率慢的情况，可能原来就有窦房结或者房室结的功能障碍，导致急性心衰发作心率仍快不起来。另外，长期持续的各种缓慢性心律失常，可引起心脏容量负荷加重、房室激动顺序改变、心肌灌注不良等改变，导致心肌病变，又叫心动过缓性心肌病，也可以出现心力衰竭。以上的情况就有植入起搏器的必要。
这例患者近期有尿量减少，胸闷、气促是 3 天以来逐渐加重的，不像心梗的过程，没有特殊的用药史，既往心率情况也没有特殊。
卖这么久的关子，检查结果出来就很清楚了。
对于这例患者，高钾血症是急性心衰合并心率慢的原因，行急诊透析之后心衰及心动过缓明显好转。
总 结
急性心衰合并心动过缓需要特别注意，其原因包括病例中提到的四个：
其他原因
1. 终末期心衰，心衰不缓解反而心率越来越慢，常提示生命进入了最后阶段，基本剩下心脏移植一个选择。
2. 其他原因包括：甲状腺功能低下，颅内压增高，阻塞性黄疸，垂体功能减低等等；需要留个心眼，完善相关检查。
当然，对于众多原因，有急有缓，碰到急性心衰合并心动过缓的病人，先要仔细看心电图有无心梗的改变，不要单盯着慢的心律，然后密切追踪血钾和心肌损伤标记物的结果，排查有无高钾或者心梗的情况，其他原因处理相对可以慢一点。
对于临床上的矛盾的情况，还有不少，碰到了要多思考，不懂就多请示，往往坑就在这里啊。
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆主治医师。
参考文献：
1. Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984
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