孤立性肺结节与肺癌傻傻分不清？记住这9大鉴别要点
都是干货，先吃为敬！
肺结节与肺癌的话题大概已是老生常谈，首先肺癌是癌界大佬，而结节与癌症又是一衣带水，运气不好的时候，不用划船，就过去了~所以一旦查出肺部结节，总是难免会引起不小的恐慌，良性恶性？会发展为肺癌吗？会不会其他癌症转移了？
孤立性肺结节（SPN），是指在肺部单发、球形、边界清楚的，直径≤30mm，周围完全由充气的肺组织包绕的；不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的病变。
SPN的定性诊断直接关系到治疗方案的选择以及预后的判断。众所周知，早期肺癌治疗后5年生存率可达90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。因此SPN的鉴别诊断至关重要。
但孤立性肺结节诊断也并非易事，尽管病灶少，要考虑的内容少，但可用于诊断的信息也匮乏。万一是肺癌早期，错过了就是一条性命……“宁可错杀一千不可放过一个”显然也太得不偿失了，都是新中国了，不要动不动就拔刀相向。临床上大多采取“不把恶性诊断为良性”、“尽可能无创”的检查原则。
这里，界哥总结了斯坦福大学医学中心放射科的资深医师对于肺结节诊断的手把手指导，大家没事就学习起来吧！
1 钙化
图1 钙化形态示意图
1. 通常情况下，具有以上四种形态，即弥漫性、中心性、层叠性和爆米花样的钙化，多考虑是良性病变，主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。
2. 当出现其余形态的钙化时，则多考虑为恶性结节。
3. 不过也有例外，即患者存在易向肺转移的原发肿瘤病史时，上述原则就不适用了。例如：
骨肉瘤和软骨肉瘤患者会也出现弥漫性钙化；
以及胃肠道肿瘤患者和接受过肿瘤化疗的患者，会出现中心性和爆米花钙化。
2 结节大小
临床上将肺孤立性结节定义为直径≤3cm的病灶，这个阶段其良恶性均有可能；而对于直径＞3cm的病变，则称为肿块，其性质也较为单一，通常为恶性。所以，探讨的重点主要还是直径≤3cm的病灶。
图2 结节大小与恶性病变关系
研究者Stephen J. Swensen就很细致地对SPN的大小与良恶性关系做了一个总结，我们借花献佛，在这里分享一下：
在结节直径小于4mm的2038个病例中，恶性病变率为0%，
在结节直径4-7mm的1034个病例中，恶性病变只占1%，
而8mm是一个分界点，在结节直径8-20mm的268个病例中，恶性病变占了15%，
当结节直径大于20mm时，3/4的病变都为恶性。
除了观察当下结节状态，与之前的影像学资料相对比，了解结节的生长状况，也是SPN鉴别诊断必不可少的重要方法。一般认为，2年以上没有大小变化的结节，几乎就可以肯定是良性病变了。
4 结节形态
日本一项研究表明，多面形结节和三维比值> 1.78的结节，多是良性结节，存在于肺的外围、胸膜下的结节也多为良性。
图3 左图为横断面图像，右图为冠状重建图像
计算三维比率需要两个径线，即上图结节中的黑色直线：最大横径（左）和最大垂直径（右）。三维比值 = 最大横径/最大垂直径。
三维比值越大，说明病灶相对平坦、非块状，考虑良性的可能性也越大。
5 结节边缘
病变的边缘形态是判断良恶性的重要依据，孤立性结节也不例外。
图4 病变为放射冠征，在边缘处有针状突起
典型地，结节边缘表现为“放射冠征”，则恶性病变的可能性很大；
若结节边缘呈分叶或扇形，则不能确定其性质，需要进一步评估；
若结节边缘光滑，则良性病变的可能性很大，但需要排除转移瘤。
6 空气支气管征图5 空气支气管征图像
图中，蓝色粗箭头所指示的为线样充气支气管，蓝色细箭头所指示的为囊状充气支气管。
研究发现，空气支气管征常出现于肺部恶性结节中，最常见于支气管肺泡癌和腺癌。
结合以上内容，现学现用~各位看看下面这个例子，左右图哪个更像恶性的？
图6 患者肺部影像示意图
左侧的病灶边缘呈毛刺状，并且在其内部有透亮区。
右侧为分叶状，并有一些毛刺状放射到胸膜上，内部均质。
基于这些发现，我们考虑左侧的病变是恶性的。
事实证明，左侧图像来自腺癌患者，而右侧为真菌感染。你答对了吗？
再往下看。
7 实质结节+毛玻璃样改变研究发现，实质性结节+毛玻璃样改变，很有可能是恶性病变。实质性病变和毛玻璃样病变各自的占比不同，恶性病变的可能性也不一样，具体我们总结为下表：
表1 实质结节与毛玻璃样改变的占比与恶性可能关系
例1
图7 部分实质结节，包含毛玻璃样成分
上图影像中的病灶，根据表中的原则，属于“部分实质+部分毛玻璃”型，高度怀疑恶性病变。
例2
图8 左图恶性病变可能为1/5，右图恶性病变可能为2/3
上面的影像中，左侧只有磨玻璃样成分，而右侧既含有磨玻璃样成分又有实质结节病变。病理结果考虑左侧恶性病变的概率为1：5，右侧恶性病变的概率为2：3。
8 对比增强肺部CT增强扫描可以发现更为隐匿的病变，同时也可以更好的鉴别性质不够明确的病变。如果增强扫描的增强CT值＜15 HU，则良性病变的可能性为99%。
图9 基线扫描和对比增强后的扫描
上图中病变无明显增强，考虑良性病变的可能性大。
不过，这个原则有其适用范围，结节满足下列条件时，方可使用：
SPN直径> 5 mm；
SPN近似球形；
SPN质地均匀、没有坏死、脂肪和钙化；
SPN无射线硬化伪影。
9 PET-CT
提及PET-CT诊断SPN之前，首先我们了解下肺部PET-CT的成像原理：
肺癌细胞代谢活跃，具有葡萄糖的摄取和代谢明显高于周围正常组织的特点。
18F-FD进入肺癌肿瘤组织后，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，后者不能参与葡萄糖的进一步代谢而滞留于肿瘤组织中，PET-CT通过测定18F-FDG的摄取情况确定病变的良恶性。
所以，PET-CT检查对于大于1cm的SPN有较高的诊断价值，尤其是混合性毛玻璃结节和实性结节，准确率在80%-90%；
对肺小结节的诊断价值明显降低，基本无法确诊≤8mm的SPN的性质。
图10 患有肺腺癌的病人PET检查为假阴性
PET-CT检查有以下特点：
PET敏感性高达95％，但特异性较低，只有81％。
PET在肉芽肿性疾病中会表现出假阳性。
对小于10 mm或恶性较低的结节、包括支气管肺泡癌和类癌，由于有活力的肿瘤细胞数量少，PET常表现为假阴性。
综上所述，在SPN的鉴别诊断中，需要观察结节的钙化形态、大小、生长情况、结节及结节边缘形态，重点关注有无辐射征、毛玻璃样影、空气支气管征，以及三维比值等概念。在临床实践中也要灵活应用PET-CT辅助诊断。
嘚啵嘚
兵马未动，粮草先行。谁知道结节里藏的敌军还是我军……
参考文献
Solitary pulmonary nodule: benign versus malignant Differentiation with CT and PET-CT. Ann Leung and Robin Smithuis.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p460f9fcd50637/solitary-pulmonary-nodule-benign-versus-malignant.html
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肺结节：“星系征”钙化
女，34岁，干咳和低热持续6个月。胸片显示双侧肺门淋巴结肿大，右肺中叶斑片状阴影，伴双侧下叶结节状阴影（图1A）。
胸部对比增强高分辨率CT（HRCT）显示，双侧肺门及隆突下淋巴结肿大。右上肺窗显示，边缘不规则的大结节周围被许多小结节包绕，提示星系征（‘galaxy’ sign）（图1B）。此外，纵隔窗显示结节和纵隔淋巴结密集钙化（图1C）。纤维支气管镜显示气管支气管树内有多发性支气管内肉芽肿病变（图2A），并且活检证实（图2B）。肺结节诊断是基于（1）胸部成像，（2）血清ACE水平（126 IU/mL [8–65 IU/mL]），（3）结核菌素试验阴性，（4）支气管内病变和组织病理学确诊的非干酪性肉芽肿。
图1
图2
HRCT中的“星系征”首先在结节病中描述，是指肺内的由许多小结节融合的大结节,周围有众多的小结节样的卫星灶围绕,。小结节意味着间质性肉芽肿。这种表现类似于银河星系。文献中记录的这种征象也用于肺结核合并结节钙化。
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感冒咳嗽，肺癌也咳嗽，你分得清吗？
咳嗽伴发热
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肺炎链球菌主要通过飞沫和直接接触传播。秋冬是呼吸道疾病的高发季，对于抵抗力稍弱的儿童来说，很容易在幼儿园、学校等人员密集的室内环境中被传染肺炎链球菌肺炎。
一旦发现孩子有反复咳嗽伴发热不退，应尽快去医院确诊是否得了肺炎。
不管是不是肺炎，咳嗽时都不应该盲目止咳。
咳嗽能促进病原体、分泌物排出，有利于呼吸道感染恢复，有痰时可选择化痰的药物，促进痰液排出。
剧烈干咳影响睡眠时，可考虑适当使用止咳药物。
图片来源：123rf.com.cn 正版图片库
咳嗽超过 4 周
通常情况下，成人持续 3～8 周的咳嗽称为亚急性咳嗽，如果超过 8 周，就属于慢性咳嗽的范围了。
但儿童咳嗽只要超过 4 周，就要考虑慢性咳嗽了。
慢性咳嗽病因复杂，以下 3 种疾病最为常见：
1. 胃食管反流
睡前爱吃巧克力、蛋糕等高脂食物的「吃货」都有可能发生反酸，而反酸是胃食管反流最常见的症状之一。
胃液的反流会引起食管、气管、支气管的咳嗽反射，从而引发咳嗽。
2. 上气道咳嗽综合征
有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体肥大等上呼吸道疾病的人，很有可能是因为鼻腔、鼻窦、咽部分泌物流到咽喉，刺激黏膜导致的咳嗽。
3. 支气管哮喘
哮喘患者也会存在长期的干咳，伴有气急、喘息、呼吸困难、胸闷等症状。
但儿童「咳嗽变异性哮喘」往往「只咳不喘」，家长要注意区分。
对于某些免疫力失衡的儿童来说，空气中的病毒、细菌、室内的花粉、尘螨等也会增加呼吸道的敏感性，导致过敏性鼻炎和哮喘的症状加剧。
所以家长们除了要增强孩子的免疫力外，在空气质量上也要把好关。净化室内空气，就是个不错的选择。
咳出带血丝的痰
孩子咳嗽要紧，大人咳嗽也别硬扛，特别是咳出「血痰」的情况。
「血痰」中潜藏着许多疾病风险，最严重的就是肺癌。长期吸烟的老年人咳出「血痰」，更要警惕肺癌的可能。
当然了，口腔溃疡、牙龈出血或咽部炎症也会让你吐出「血痰」 。
总之，不管是大人还是小孩，找到咳嗽的病因，对症治咳是最有效的。
除此之外，下面这些生活中的小建议，也能帮你远离咳嗽，不妨试一试。
1. 避开过敏原
呼吸道疾病流行时不要到人员密集的地方，让孩子尽量避开过敏原，家长也应勤洗手、不吸烟。
2. 保持环境湿度
北方等气候干燥的地区，可使用加湿器将环境湿度保持在 50% 左右。
3. 出门戴防霾口罩
防霾口罩可减少 PM2.5 的吸入，但雾霾中的颗粒也会沾染在衣物上，回家后最好换一套居家服。
4. 保持室内空气洁净
净化室内空气，减少室内污染物，可有效改善咳嗽症状，保护孩子的呼吸道和肺部健康。
目前很多学校都已经安装了室内空气净化器或新风系统，但除了学校，孩子还有 1/3 以上的时间是在家里度过的。
特别是在感冒、咳嗽高发的秋冬季，在家中购置一台高效静音的空气净化器可以有效地保护家人的呼吸道健康。
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