临床补钾莫机械：分清情况再补充
低钾血症，几乎是所有临床科室都会碰的问题，相关的学习资料和文献也非常多。不过，几乎每一份来源不同的资料中介绍的方法，使用的数值，都各不相同，那么，到底听谁的呢？
个人观点，如果遇到低钾血症患者，最重要的是，在保证患者安全前提下，尽可能找到低钾血症原因，只有针对原因，解除原发病，才能从根本上解决低钾血症。
各种补钾治疗，从根本上说，都是对症治疗。对于所有疾病的对症治疗，我们的原则都是一致的：
第一，找到原发病，也就是引起低钾血症的原因，针对原发病进行治疗；
第二，对症用药，就是掌握补钾的基本原则，也就是，什么时候需要补钾，怎样补，最大量，最快速度能到多少。最小和最慢速度实际上没有意义，因为有时候，即使低钾，也并不一定需要补。
如果患者有低钾血症的临床表现，或者心电图表现，让我们看看怎样做好对症治疗。虽然不同的教材和资料说法各不相同，但是基本的补钾还是大同小异的，基本包括以下内容：
1. 能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。
2. 静脉补钾： 首先利用中学化学知识进行简单计算如下：
10% kcl 1 mL = 1.34 mmoL；1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl
这两个数值建议记在脑子里，或者贴在胸卡背面，保证随时能用。医院提供的是溶液，书上给的是毫摩尔，补钾量只能靠自己转换。另外，手机和电脑，都有计算器，可以随时根据情况计算。
基本遵守下面的守则：
1. 浓度不能太高，< 0.3% 为安全。也就是众所周知的 500 mL 盐水加入 1.5 g kcl。其实，在微量泵广泛使用的前提下，考虑到很多心衰患者需要限制液体量，实际上已经不再是作为第一推荐。
因为做完这一步，下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低，很多时候这一做法也是杯水车薪。因此，患者如果能口服或者胃管肠内补钾，还请尽量选择口服和肠内。
2. 患者血钾非常低，或者无法肠内补钾，还需要控制液体量。个人建议，记住一个新的「金科玉律」，就是速度，输入钾量应控制在 20 mmoL/h 以下，按照上面的数据进行计算即可。
3. 见尿补钾。钾是通过尿排泄的，补进去，出不来怎么办？所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ～ 40 mL/h。问题是，有的患者就诊时没有尿，难道非要等到患者排尿？太机械！很多患者，发生了休克，肾脏没有足够灌注，没有纠正休克，就很难等到排尿，难道一直等下去？
怎么做呢？请检查患者肾功能。肾功能正常，请毫不犹豫的补；单纯尿素氮升高，肌酐没问题，补；两个都高，根据两者比值，综合分析，尽量补。即使没有检查患者肾功能，如果其就诊前 6 小时内，可以正常排尿，也可正常补，随后肾功能观察即可。
4. 注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。
很多资料中，提到了总量需要补多少，分几天补。说实话，我不想记录那么多数据，为什么呢？非常多的疾病都可表现为低钾血症，不能单纯的记录几个数据就「打天下」。
有时候，患者确实有低钾血症，但是，却不需要刻不容缓的补钾。比如，夏天常见的胃肠炎，患者因为呕吐和腹泻导致低钾。如果没有症状，没有心电图改变，患者很快就会恢复。没有必要口服或者静脉补钾，待其胃肠道功能逐步恢复，逐步进食即可。
另外一种情况，则完全相反，没有发现低钾血症，却要积极补钾！最常见的，比如糖尿病酮症酸中毒，虽然血钾正常，只要有尿，就是补钾的绝对指征了，原因不用多说了吧？所以，还是那句话：找原因，按照不同的疾病，再决定患者的治疗。
低钾血症靠简单检验即可做出诊断，但是其病因往往复杂，需要明确低钾的原因，才能正确治疗。
诊断时，一般要先结合病史，明确有无引起失钾的病因，如摄入过少，胃肠道失钾，排钾利尿药失钾，使用葡萄糖同时应用胰岛素，糖尿病酮症酸中毒，特殊中毒，如棉籽油食用病史等。
排除以上常见情况后，仔细观察患者，有可能会发现患者的特殊面容和特征，如甲亢面容，库欣综合征体征等，依据可能的病因进行相关检查，包括血尿电解质，肝肾功能，血统，血气分析，ACTH，血尿皮质醇，甲状腺功能等。
如果患者合并高血压，最好进行地塞米松实验，以及大小剂量地塞米松抑制试验，立位，卧位肾素，血管紧张素，醛固酮浓度等测定，尿钾测定对判断病因也会有帮助。
如果患者合并代谢性酸中毒，多考虑利尿剂，呕吐，腹泻，以及盐皮质激素过多有关。如果同时合并高血压，考虑原发性醛固酮增多症，库欣综合征，肾动脉狭窄，肾素瘤等。
本人内科医师，以上的经验分享，也仅仅是常见的内科低钾血症原因，对于其他科室的低钾原因，请参考贵科室疾病情况，按照原则排查。
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补钾≠补氯化钾：正确的补钾方法你掌握了吗？
临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后、癌症晚期不能进食病人，这些病人易出现低钾，导致许多心血管临床事件，常需经胃肠外营养补钾。
不能饮食仅靠胃肠外营养病人，常规生理补钾量是多少？
大概是 3 g/天的钾，注意不是 3 g 氯化钾！内科学第 6 版 P849，成人每日需钾 3~4 g（75~100 mmol ）。
正常人每日需要补充 3g（75 mmol ）钾的由来？
尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。
体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。
肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾 30~50 mmol。
肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。
补钾和补氯化钾是一回事吗？
氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。
但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于补氯化钾。
K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。
但需要注意的是 1 g 的钾（1/39 mol）和 1 g 的氯化钾（1/74.5 mol）所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.
临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 3/39mol（3 g）。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2）.
如果用醋酸钾来补大概是 7 g，如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g，如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。
查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支，有时在 1920 mL 装卡文基础上加 10 mL 氯化钾 3 支（卡文约含氯化钾 2.4 g）。
小结：正常人每日生理一般钾需要量 3 g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。
低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾？
是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850 页。
轻度缺钾，血清钾 3.0~3.5 mmol/L，需补钾 100 mmol（相当于氯化钾 8 g），注意 100 mmol钾是 3.9 g，如果用氯化钾补大概要 8 g，可见补钾和补氯化钾不是一回事。
中度缺钾，血清钾 2.5~3.0 mmol/L，需补钾 300 mmol（相当于氯化钾 24 g）。
重度缺钾，血清钾 2.0~2.5 mmol/L，需补钾 500 mmol（相当于氯化钾 40 g）。
需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3~4 天补足，所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。
指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g，中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g，重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。
如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。
静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？
指的是 KCl（氯化钾）的浓度。
外科学第五版 P17 页有，每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。
验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾，所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。
这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。
但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。
因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。
第 13 版实用内科学 P990 页，静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。
也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。
静脉补钾方法推荐
第一级 初出茅庐
10% KCl 30 mL 加入 1000 mL液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。
第二级 融会贯通
10% KCl 15 mL微量泵加入 35 mL液体，小于 8 mL/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
第三级 炉火纯青
10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体，8~20 ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。
第四级 登峰造极
10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体，10~50 mL/h，氯化钾 0.74 g/h~3 g/h（极量），必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。
第五级 天外飞仙
需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾，极强心理素质和奉献精神，随带干粮被褥，一旦失误有可能身败名裂。
成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史，有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例，不具备上述条件者切勿玩火：10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。
如何微量泵补钾：
1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。
这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。
2. 微量泵速度 3 mL/h 时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。
3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。
至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性，1~5 mL/h 调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。
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