史上最全问答：ACOG最新产后出血指南
ACOG最新产后出血指南，我们一起学习！
美国妇产科医师学会(ACOG)
The American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG
产后出血
问：产后出血的定义？
答：产后出血指产后24小时内，累计失血量≥1,000 mL，或失血伴低血容量的症状或体征。产后出血仍是世界上导致产妇死亡的主要原因【1】。
问：产后出血可导致的严重并发症有哪些？
答：产后出血可导致的严重并发症包括：成人呼吸窘迫综合症、休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、生育力丧失和产后垂体坏死（席汉综合征）。
问：在美国，导致产妇重症疾病的两大原因是什么？
答：在美国，需要输血的出血是导致产妇重症疾病的重要原因，其次为弥散性血管内凝血【2】。
问： 1994年至2006年，美国产后出血率增加的原因？
答：1994年至2006年，美国的产后出血率增加了26％，其原因是子宫收缩乏力发生率增高。
问：20世纪80年代末期以来，美国因产后出血导致的产妇死亡率有变化吗？为什么？
答：自20世纪80年代末期以来，因产后出血导致的产妇死亡率一直在下降。2009，出血占孕产妇死亡率的10%许（大约每100,000例活产中有1.7例死亡）【2,4】。死亡率下降与输血和围产期子宫切除使用增多有关。
问：ACOG发布该指南的目的是什么？
答：目的是讨论产后出血的风险因素，以及产后出血的评估、预防和管理措施。另外，这篇指南将鼓励妇产科医生和其他产科医务人员积极参与产后出血的一揽子标准化管理计划（例如政策、指南和流程图）的实施。
背景
问：ACOG的reVITALize项目是如何定义产后出血的？
答：美国妇产科医师学会(ACOG)的reVITALize项目定义产后出血：无论生产方式如何，产后24小时内累计失血量超过或者等于1,000 mL，或者失血伴有血容量减少的症状或体征（包括分娩时的失血量）【5】。
问：新定义与传统定义有区别吗？
答：有区别。传统定义是阴道分娩后出血超过500 mL或剖宫产后出血超过1,000 mL【6】。这种新的分类很可能会减少产后出血诊断的人数。
问：阴道分娩失血量超过500 mL可以置之不理吗？
答：不可以。经阴道分娩失血量超过500 mL，应考虑为异常，并需要医护人员去评估血容量不足的风险。
问：目测法评估失血量准确吗？可以提高吗？
答：尽管目测法估计失血量是不准确的，但通过一个简单的失血量评估的授教过程， 出血量估计的准确性可以提高【7】。
问：血球容积下降可以定义产后失血吗？
答：既往，血球容积下降10%可以作为产后失血的另外一种定义方法，但由于血红蛋白或者血球容积浓度的测定数据通常会有延迟，并不能很好反映当前的血液学状态，因此在急性产后出血的临床应用中并不实用【8】。
问： 为什么说早期识别产后出血应该作为改善结局的一个目标？
答：一点重要认识，产后评估产妇大量失血的症状和体征（比如心动过速、低血压等）可以即时出现，或者仅在严重失血后才会出现【9】。因此，如果一个产妇伴有心动过速或血压过低，妇产科医生或者产科护理人员应考虑失血已经达到了25%（约1,500 mL或更多）【10】。所以早期识别产后出血（ 比如在生命体征恶化之前）应该作为改善结局的一个目标。
鉴别诊断
问：对于一个产科出血的患者，需要明确哪些问题？
答：对于任何一个产科出血的患者，最基本的措施是需要妇产科医生或者产科护理人员首先判断出血的来源（子宫、宫颈、阴道、尿道周围、阴蒂周围、会阴、肛周、或直肠）。这可通过仔细的体格检查而加以识别。在出血的解剖部位确定后，进一步明确出血原因也很重要，因为治疗方案会有所不同。
问：产后出血最常见病因有哪些？
答：最常见的病因（见表格1）被分为原发性或继发性。原发性产后出血发生在产后24小时之内，继发性产后出血被定义为产后24小时之后至12周之内的过量出血【11,12】。
表1- 产后出血的原因
原发性：
子宫收缩乏力
产道损伤
胎盘残留
胎盘粘连/植入
凝血功能异常（DIC等）
子宫内翻
继发性：
子宫胎盘附着部位复旧不良
妊娠物残留
感染
遗传性的凝血功能障碍(例如，von Willebrand凝血因子缺失)
问：评估产后出血病因的“4T法则”是什么？
答：评估一个产后出血的患者，考虑“4T法则”会很有帮助——子宫张力（tone）、组织损伤（trauma）、组织残留（tissue）和凝血酶（thrombin）【13】。
问：产后出血的首要病因是什么？
答：子宫张力异常（宫缩乏力）占产后失血的 70%－80%，应视为产后出血的首要怀疑病因【14】。
问：子宫收缩乏力的治疗措施有哪些？
答：子宫收缩乏力的治疗措施包括子宫按摩、双手压迫子宫和宫缩剂应用【15】。
问：产妇的组织损伤包括哪些？
答：产妇的组织损伤包括产道撕裂伤、扩张型血肿以及子宫破裂。
问：如何诊断和处理胎盘滞留？
答：胎盘组织滞留可通过人工检查宫腔或床边超声检查讯速诊断，可行人工剥离胎盘或刮宫术清除。
问：需要评估凝血状态吗？异常怎么处理？
答：凝血酶这个词，起到一个提醒作用，需要对患者凝血状态进行评估，如有异常可考虑用凝血因子、纤维蛋白原或者其它因子来代替（可参阅输血治疗和大量输血部分）。
问：必须分辨出血的病因吗？
答：必须分辨。只有认识出血的最可能病因，才能及时给出相应的治疗措施。
风险因素
问：产科医护人员为什么要做好随时应对产妇出血的准备？
答：产后出血不可预测，但又比较常见，且会导致严重的并发症和死亡率，所以产科病房的医护人员，包括医生、助产士和护士，都应做好随时应对产妇出血的准备。
问：为什么建议在产前或入院时就进行孕产妇产后出血的风险评估？
答：产后出血和一系列确定的风险因素有关，如产程延长或绒毛膜羊膜炎 (表1)。但很多没有这些风险因素的产妇也会发生产后出血【16】。一些国家和州立机构，建议在产前或入院时就进行孕产妇风险评估，然后再根据其他风险因素随分娩和产后阶段的发展而不断修改【17】。
问：有可预测产科出血的工具吗？
答：已有的风险评估工具可以使用【18,19】。使用这些工具，能够预测60%－85%的严重产科出血【17,20,21】。表2列出了评估工具的一个例子。
改编 Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cape V, editors. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): California Department of Public Health; 2015.
问：通过风险因素评估来确定患者产后出血可能性有临床价值吗？
答：一项在10,000名患者中展开的回顾性有效性研究表明，尽管该工具能够正确识别80%的产后出血，但超过40%未发生产后出血的女性，也被置于高危人群中【20】，该工具的特异性略低于60%。而且，在认为低风险人群中，约有1%的产妇经历了严重的产后出血。这表明，通过风险因素评估来确定患者产后出血可能性，其临床价值很低。
问：低风险患者不用严密监测吧？
答：上述这些发现表明，对所有患者，都需要进行严密观测，包括那些最初被认为是低风险的患者。
预防
问：预防产后出血的措施有哪些？
答：许多组织建议在第三产程采取积极的措施来减少产后出血的发生【22-24】。积极措施包括三部分：1）缩宫素的使用；2）子宫按摩；3）脐带牵拉【25】。
问：如何预防性使用缩宫素？
答：预防性使用缩宫素，通过稀释后静脉注射（首先给10U）或肌肉注射（10U）仍是最有效且副作用最小的措施【26】。
问：在预防产后出血方面，缩宫素联合其他用药优于单用缩宫素吗？
答：在预防产后出血方面，缩宫素联合麦角新碱或者缩宫素联合米索前列醇，似乎并不优于单用缩宫素【26, 27】。
问：缩宫素使用时间不同对出血有影响吗？
答：缩宫素使用时间—到底是延迟钳夹脐带后、胎儿前肩娩出后或者胎盘娩出后给药，对出血的影响，目前研究并不充分，已有的研究显示对出血的影响没有差异【28】。特别需要指出的是，在延迟钳夹脐带后使用缩宫素，并不增加产后出血的风险【29】。
问：所有胎儿娩出后都要使用宫缩剂吗？
答：世界卫生组织、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians）、妇女健康协会（Association of Women’s Health）、产科和新生儿护理学会（Obstetric and Neonatal Nurses）等均建议在所有胎儿娩出后使用宫缩剂（通常是缩宫素）预防产后出血【13, 22, 24】。因此，所有产科保健机构均应有胎儿娩出后常规立即使用宫缩剂的指南。
问：子宫按摩有效吗？
答：尽管设计较好的研究有限，但一个小样本研究发现子宫按摩可以减少产后出血和宫缩剂的使用【30】；然而，一项Cochrane综述发现没有统计学差异，最终证据不能做出统一结论【31】。
问：早期钳夹脐带或脐带牵拉能减少产后出血吗？
答：早期钳夹脐带或脐带牵拉并不能减少产后出血率和出血量【32】。
问：乳头刺激或哺乳能降低产后出血吗？
答：一项Cochrane综述指出，两项关于乳头刺激或哺乳的研究，在降低产后出血方面，并未发现统计学差异【33,34】。
治疗措施
问：产后出血的治疗原则是什么？
答：因患者的个体差异和具体医院条件不同，所以产科出血的治疗措施也有很大不同。一般来说，应该多学科多方面治疗产后出血，在维持血液动力学稳定的同时，迅速识别和治疗出血的原因。
问：宫缩乏力所致产后出血的治疗方案包括哪些？
答：宫缩乏力所致产后出血的治疗方案包括:宫缩剂或其它药物应用、子宫填塞(如宫内球囊)、手术止血(如B-Lynch手术)、子宫动脉栓塞，甚至最终行子宫切除。一般来说，应首选创伤小的方法；如果无效，可能需要更多的有创治疗。这些治疗措施会在稍后文档中详细描述。
问：流程图式的产后出血系统化处理方案有临床推广价值吗？
答：流程图式的产后出血系统化处理方案，已经在医院和卫生保健系统中广泛应用【19,35,36】。这些方案采用多学科(如产科、护理、麻醉、输血医学)、多角度、逐步评估和处理产后出血的模式，目的在于尽早治疗，以减少产妇严重并发症率和死亡率，并尽早确定是否需要采取更进一步干预措施(如子宫切除或其他手术)和入住重症监护室。目前，这些措施治疗失血，已经采用得越来越早，但产妇严重并发症的发生率或重症监护室的入住率方面的证据，尚不能得出统一结论【12】。
资源有限的医疗机构
问：资源有限的医疗机构应该怎么做？
答：许多提供孕产妇医疗服务的医院都位于农村或小型社区。美国50%的偏远保障型*医院（Critical access hospital）和92%的农村医院提供产科服务【37】。因为这些医疗中心通常没有与大多数城市医院一样的资源，因此制定一个整体规划来处理产后出血等产科急诊是很重要的。需要特别指出的是，这些小型医疗中心应该考虑制定指南，选择适当的病例，做好病情分级和转诊上级医院。同时，对本院现有的资源做出评估，并制定产科出血的综合计划，对于降低发病率至关重要。欲了解更多信息，请参阅产科护理共识2号《孕产妇分级管理》【38】。
* 译者注：Critical access hospital，指急诊床位不超过25张，和其他医院距离25英里以上，24小时开业，平均住院时间小于96小时，为偏远地区民众提供最基本的保障性服务，获得政府财政支持。
临床注意事项和推荐方案
→ 在产后早期大出血患者的初步评估和治疗中，应考虑什么?
问：发生产后出血，何时应启动评估流程？
答：当产后出血超过预期量(阴道分娩500 mL或剖宫产1,000 mL)时，应进行仔细彻底的评估。
问：怎样才能鉴别产后出血的病因？
答：对子宫、子宫颈、阴道、阴唇和会阴的快速检查常常能鉴别产后出血的病因(有时是多个出血灶)。
问：产后出血的诊断和处理流程图有帮助作用吗？
答：有帮助，妇产科医生和其他产科护理人员应该熟悉产后出血的诊断和处理流程图【18,39】。理想情况下，这些流程应该张贴在产房和待产区。
问：产后出血最常见病因有哪些？
答：最常见的病因包括宫缩乏力、产道损伤、胎盘组织残留。较少见的原因包括胎盘早剥、凝血功能障碍(获得或遗传性)、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。
宫缩乏力
问： 产后出血最常见的原因？其风险因素有哪些？
答：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因，约占70 - 80%，且发生率似乎呈升高趋势【14, 21, 40】。在分娩时，风险因素包括但不限于以下因素：产程延长、引产、缩宫素的长时间使用、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多和子宫肌瘤(见表1和表2)。
问：如何判断是子宫收缩乏力？该怎样处理？
答：在产后出血时，子宫疲软且收缩差，提示子宫收缩乏力是原因。当怀疑子宫收缩乏力时，应排空膀胱，进行双合诊，同时清除宫腔内的血块，并进行子宫按摩。
问：最常见的宫缩剂有哪些？哪种最有效？
答：除了缩宫素，大约3-25%的产后出血病例需要使用第二种宫缩剂【15】。最常添加使用的宫缩剂包括甲基麦角新碱、15 -甲基前列腺素F2a或米索前列醇。2015年一篇综述指出，目前还没有证据说明哪种额外宫缩剂是最有效的【12】。治疗难治性宫缩乏力可能需要其他方法，如宫腔填塞（宫腔填塞球囊）或压迫缝合【41, 42】。
问：子宫下段收缩乏力应采取什么措施？
答：少数情况下，子宫底变硬收缩，但子宫下段仍处于扩张状态，收缩乏力。这种情况下，通常是人工清除所有残留物，并通过双手按摩子宫减少失血，同时等待宫缩剂发挥作用。如果有持续性的子宫下段收缩乏力，可以考虑使用宫腔填塞球囊治疗。
产科损伤
问：发生软产道撕裂后如何处理？
软产道撕裂是产科损伤最常见的并发症。尽管这种撕裂主要是静脉出血，但可能是产后出血的主要来源。应尽快识别和修复宫颈裂伤、伴有动脉出血的裂伤，以及高位阴道裂伤。同样，如果阴道下端、外阴、阴蒂周围和会阴撕裂，出血较多，也应修复。如果怀疑有子宫动脉损伤，应考虑介入放射治疗，手术探查结扎血管。这样的手术可能需要麻醉科协助并转移到设备齐全的手术室。
问：如何判断产道血肿？
答：产道血肿(阴唇、阴道、阔韧带或腹膜后)也可能导致严重的失血，在发生急速无保护的分娩或器械助产的情况下，应该考虑到。阴唇、直肠、骨盆的压迫感或疼痛，或是生命体征的恶化，可能是产道血肿的唯一症状，血肿可能直到分娩后数小时才被识别。
问：如何处理产道血肿？
答：一旦确诊，大部分的产道血肿可以保守治疗。然而，血肿快速增大，尤其是当患者出现生命体征异常时，需要切开和引流。血肿切开只用于最严重病例的一个原因是，当血肿发生时，通常不会只有单个出血源。可能需要通过缝合或包扎来止血。动脉栓塞是治疗血肿的另一种选择，在血肿切开之前应考虑它的可行性。
问：有腹腔或腹膜后出血时应采取哪些措施？
答：产妇生命体征恶化而无明显出血，提示产科团队可能有腹腔或腹膜后出血。在这种情况下，复苏措施、影像学诊断和手术干预或介入放射学的程序应马上执行。
胎盘残留
问：胎盘残留的诊断？
答：所有胎儿娩出后均应肉眼对胎盘完整性进行详细检查。即使胎盘完好无损，在子宫腔内也可能有残留的妊娠产物(如副胎盘)。人工剥离胎盘、既往子宫手术史或存在其他导致胎盘粘连的风险因素的，应考虑有胎盘残留或胎盘植入。超声或宫腔内手工检查常用于诊断胎盘残留。如果超声显示正常的子宫内膜线，胎盘残留的可能很小。尽管胎盘残留的超声影像表现不一定一致，但宫腔内一旦发现回声团块，应高度怀疑。
问： 胎盘滞留应该怎样处理？
答：当发现胎盘滞留时，第一步是尝试人工剥离胎盘组织。如果产妇有足够的区域性镇痛，就可对子宫腔进行评估。如果人工剥离失败，可以使用班卓琴（“banjo”）状刮匙或大号卵圆钳(Sopher或Bierer)钳刮清除残留组织。
问：产后清宫有必要超声引导吗？
答：鉴于产后子宫易发生子宫穿孔，以及需要确保清除所有组织，超声引导很有必要。
问：如果胎盘组织粘附在子宫壁上应考虑什么？
答：如果胎盘组织粘附在子宫壁上，应考虑胎盘植入的可能性，尤其是存在胎盘植入高危因素时。其相关处理在后文会有讨论。
急性凝血障碍
问：产后出血并发凝血功能障碍的病因？
答：产后出血可以并发急性凝血功能障碍。如出现凝血障碍，除了大量失血之外，还应考虑两种特殊的病因:1）胎盘早剥和2）羊水栓塞。
问：胎盘早剥的常见并发症是什么？
答：胎盘早剥可导致血液渗入子宫肌层，导致子宫收缩乏力（Couvelaire子宫），弥散性血管内凝血和低纤维蛋白原血症是其常见的并发症。
问：胎盘早剥的通常表现是什么？
答：胎盘早剥通常表现为阴道出血、宫缩过频（tachysystole）和疼痛【43】。胎心监护中典型的收缩模式包括高频率低幅度收缩。胎盘早剥占需要大量输血病例的17%【44】。
问：羊水栓塞是一种什么性质的疾病？
答：羊水栓塞是一种罕见的、不可预测的、不可预防的、极其严重的产科急症【45】。
问：什么是羊水栓塞的三联征？
答：羊水栓塞一般表现为三联征：低血压、呼吸功能障碍，以及DIC【45】。
问：为什么羊水栓塞几乎都伴有产后出血？怎么办？
答：基于严重的凝血功能障碍，几乎所有羊水栓塞病例都伴有产后出血。应积极地补充血容量并启动大量输血方案来治疗凝血功能障碍和大出血 。
→ 治疗产后出血的保守方法和外科手术方法是什么?
问：产后出血的基本治疗原则？
答：在治疗产后出血时，应使用创伤性小的方法，还需要控制出血，这两者之间需要权衡。具体的治疗常取决于病因。不同的出血病因，如撕裂伤和胎盘植入，有其特定的治疗方法，但这些具体方法的评估的证据几乎不存在。然而，作为产后出血最常见的原因，子宫收缩乏力的治疗方法有很多种。
问：产后出血的治疗中，先无创还是无创、有创方法同时进行？
答：一般来说，在产后出血的治疗中，开始应尽量使用创伤性小的方法，但如果无效，为保全生命，可能需要更积极的干预措施，包括子宫切除术。
问：产后出血的管理决策基于哪些因素？
答：很少有随机对照试验检测产后出血的处理，管理决策通常是基于观察性研究和临床判断。
药物治疗
问：子宫收缩乏力引起的产后出血应首选哪种治疗方法？
答：子宫收缩剂是子宫收缩乏力引起的产后出血的首选治疗方法。
问：哪种宫缩剂最有效？
答：只要没有禁忌症，医务工作者可以依据自己决策选择宫缩剂。因为目前并没有证据说某种药物有效性更突出【12】。
问：常见的子宫收缩剂有哪些？
答：常见的子宫收缩剂(如缩宫素、甲基麦角新碱、15-甲基前列腺素F2α和米索前列醇)及其剂量在表3中列出。
问：宫缩剂可联合使用吗？用药速度有限制吗？
答：只要没有禁忌症，可多种药物联合使用。子宫收缩反应不足且有持续出血时，可加快用药速度【15】。
问：当宫缩剂不能充分控制产后出血时，应采取什么措施？
答：当宫缩剂不能充分控制产后出血时，应及时应用其他干预措施(如子宫填塞或手术治疗)，并注意加大治疗力度和人员支持。
氨甲环酸
问：氨甲环酸可以降低产科出血导致的死亡率吗？
答：氨甲环酸是一种可以静脉注射或口服的抗纤维蛋白溶解剂。一项大型国际随机临床试验——世界孕产妇抗纤维蛋白溶解（WOrld Maternal ANtifibrinolytic，WOMAN）试验，比较了1g氨甲环酸静脉滴注与安慰剂治疗产后出血的疗效【46】，发现氨甲环酸对于最终全子宫切除率或是死亡率没有明显的改善，但显著降低了产科出血导致的死亡率(1.5% 与 1.9%, P=.045 氨甲环酸与安慰剂对比)【46】。
问：氨甲环酸用于减少产后出血死亡率的使用时机有什么要求？
答：如果在产后3小时内给予氨甲环酸治疗，产科出血导致的死亡率为1.2%，而对照组为1.7%（P＝0.008）。
问：氨甲环酸可以作为预防或治疗药物吗？
答：一些小型研究表明，氨甲环酸可以作为预防性药物或者治疗的一部分来适度减少产科失血【47,48】。
问：在手术中使用氨甲环酸是否会增加血栓的风险？
答：在手术中使用氨甲环酸的患者血栓形成的风险似乎与对照组无差异【49,50】，并且在WOMAN试验中接受过氨甲环酸治疗的孕产妇患血栓的风险并不高。
问：推荐在何时使用氨甲环酸？
答：目前，除研究环境以外， 数据尚不足以推荐使用氨甲环酸作为预防产后出血的方法。虽然WOMAN试验的结果，在美国效果如何、是否能普及化，尚不明确，但鉴于其在降低产后出血患者死亡率方面的作用，在最初的药物治疗无效时，应考虑使用氨甲环酸。
问：氨甲环酸早用和晚用效果相同吗？
答：氨甲环酸早使用的效果优于晚使用，因为从数据分层分析中发现，产后出血立即使用者优于产后3小时使用。
问：不熟悉氨甲环酸，怎么办？
答：对于不熟悉氨甲环酸的临床医师，应咨询当地或地区产后出血的专家，并特别将其使用纳入管理指南。
填塞技术
问：当宫缩剂和双手按摩无效时，可以考虑什么措施？
答：当宫缩剂和双手子宫按摩不能维持子宫收缩和满意地控制出血时，使用压迫(包括手工压迫)、子宫内球囊填塞或纱条填塞可以有效减少子宫收缩乏力导致的出血(表4)。虽然还没有足够证据区分这些方法之间的利弊，但每家医院应采用一种方法，并培训专业人员学会使用。例如，加利福尼亚州孕产妇护理合作组织建议在宫缩剂失败后使用宫内球囊进行填塞。
问：子宫内球囊填塞有效吗？
答：虽然使用宫内球囊填塞益处的证据有限，然而，在一项研究中，86%的球囊填塞后产妇不需要进一步的治疗或手术【12, 51】。与此类似，一项总结性研究发现球囊填塞后，75%的患者不需要进一步的治疗【12】。在一些难治性病例中，宫内球囊填塞和子宫压缩缝合(稍后描述)可以一起使用【52】。
问：除了球囊填塞，还有哪几种填塞方法？
答：如果没有球囊填塞设备，可进行宫内纱布填塞。这需要仔细地将纱布用海绵棒从一侧宮角一层层填塞到另一侧宮角，最后将纱布头留在宫口外。为了避免在取纱布时发生残留，需要仔细清点纱布并将其捆绑在一起。同样，仍然可以使用多个大号Foley导管（这是在商业性开发前最常用的宫腔填塞办法），但目前的难度在于放置多个球囊并保持仔细计数。如果压迫缝合或宫腔填塞或两者均不能充分控制出血，它们可用于计划搬运至做子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)或子宫切除术的临时治疗。
子宫动脉栓塞术
问：产后出血做子宫动脉栓塞术的适应证？
答：发生产后出血适用UAE的产妇，为血流动力学稳定，但有持续缓慢出血，且保守治疗 (宫缩剂、子宫按摩、子宫压迫和人工清除凝血块)无效者【12】。
问：UAE治疗产后出血的最大优势是什么？
答：如果成功的话，产妇可以通过UAE保住子宫，并可能保留生育能力。
问：UAE治疗产后出血的成功率是多少？
答：UAE治疗产后出血，是使用透视找到出血的血管，通过可吸收的明胶海绵、线圈或微粒实施栓塞。一组研究（N=15）表明，UAE治疗产后出血的平均成功率为89％（范围58%-98%）【12】。一项大样本研究（114例子宫动脉栓塞手术）报道了>80%的成功率，其中15%后续需要全子宫切除术【53】。
问：UAE治疗的可能并发症有哪些？
答：根据小样本病例研究，子宫动脉栓塞术发生严重损害(子宫坏死、深静脉血栓，或周围神经病变)的风险似乎较低(低于5%)【12】。接受子宫动脉栓塞术后，有多达43%的女性患有不孕症【12】。其他研究报告显示，在子宫动脉栓塞术史的妇女中，随后的妊娠并发症如早产(5 - 15%)和胎儿生长受限(7%)的比例似乎和一般的产科人群相似【12, 54】。
手术治疗
血管结扎
问：开腹探查的指征？选择何种切口更好？
答：当应用创伤性较小的方法如宫缩剂 (伴或不伴填塞)或UAE术后未能很好控制产后出血时，有指征进行开腹探查。如产妇阴道分娩，通常使用中线处垂直腹部切口来暴露手术野，减少手术出血。在剖宫产分娩的情况下，可以使用现有的手术切口。有几种技术可用于控制出血，但每种临床证据有限【12】。
问：血管结扎的总体目标是什么？成功率如何？
答：在子宫收缩乏力的产妇中血管结扎的总体目标是减少流向子宫的血液脉压。常见的首选方法是双侧子宫动脉结扎术(O’Leary缝合)，其操作简单快速，通常可以达到减少子宫血流的目的【55,56】。同样，为了进一步减少子宫血流，可缝合子宫卵巢韧带内的血管。根据病例报告，血管结扎作为二线治疗方法，治疗产后出血成功率中位数为92%【12】。
问：为什么极少使用髂内动脉结扎？
答：由于这些创伤性较小的血管结扎技术似乎有效，髂内动脉结扎术的实施比过去少得多。髂内动脉结扎术成功率，比以前想象的要低得多【57】。这是因为医生们对这项技术不太熟悉（需要腹膜后径路），所以现在极少使用。
子宫压迫缝合术
问：有哪几种常用的子宫压迫缝合术？
答：虽然没有高质量的研究为子宫压迫缝合术的成功率提供证据，但B－Lynch缝合技术可能是最常见治疗子宫收缩乏力的子宫压迫缝合技术【42】。其他缝合方法，比如Cho及Hayman等技术【42, 58-61】，也有所描述。
问：子宫压迫缝合术的效果如何？
答：子宫压迫缝合术作为药物治疗无效的宫缩乏力二线治疗方案的有效性约为60 - 75%，并未显示哪种方法有显著优势【12, 62, 63】。
问：B－Lynch缝合应该注意什么？
答：B－Lynch缝合从子宫颈缝合到子宫底，并为子宫提供了物理压迫。通常使用大号缝合线(如1号肠线)以防止断裂，并且缝合线可以迅速吸收，以避免防止子宫复旧后，肠道进入残留线圈的风险。医生应该熟悉该项技术。在产房备有快速参阅图片，如Alliance for Innovation on Maternal Health Obstetric Hemorrhage Bundle【64】(更多信息见:http://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/obstetric-hemorrhage/#link_acc-1-5-d）中图片，对医生会有帮助。
问：压迫缝合和子宫球囊压迫的效果一样吗？
答：小型病例系列分析提示，压迫缝合和子宫球囊压迫的效果相似【65】。
问：子宫压迫缝合可导致子宫坏死吗？
答：虽然有压迫缝合后子宫坏死的报道，然而，因为病例报告和病例分析的病例数很少，确切的发病情况并不清楚。
子宫切除术
问： 保守治疗失败后应采取什么措施？
答：当保守的治疗失败时，子宫切除术被认为是最确切的治疗方法。
问：子宫切除的弊端是什么？
答：子宫切除不仅导致永久不育，而且还有潜在的手术并发症。例如，六项小样本研究表明，膀胱损伤率为6-12%，输尿管损伤率0.4-41%【12】。
问：紧急产后子宫切除术中，应该使用哪种术式？
答：目前没有足够的研究比较子宫切除术和其他治疗方法。此外，没有足够的证据来检验子宫切除术的不同手术方法（例如全子宫切除术和次全子宫切除术）。因此，在紧急产后子宫切除术中，应该使用最快且最安全的手术方案。
→ 对于在分娩前未诊断的胎盘植入，临床上有哪些顾虑?
问：什么是胎盘植入？
答：胎盘植入指部分或整个胎盘侵入子宫肌层，在第三产程不能从子宫壁分离【66】，可以危及生命。
问：最显著的风险因素是什么？
答：最显著的风险因素为既往子宫手术史，特别是剖宫产史和前置胎盘【67, 68】。
问：胎盘植入和剖宫产次数有关吗？
答：一项包括30,000多例既往无阴道分娩史剖宫产孕妇的多中心研究发现，胎盘植入发生率随着剖宫产次数的增加而增加（第1至6次剖宫产发生胎盘植入的概率分别为0.2%、 0.3%、0.6%、2.1%、2.3%和6.7%）【68】。因此，当前置胎盘合并剖宫产史，妇产科医生应高度怀疑胎盘植入的可能性。既往剖宫产有胎盘植入史，再次妊娠合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的风险更高，1至5次剖宫产后发生胎盘植入的风险分别为3%、11%、40%、61%和67%。
问：如果诊断了胎盘植入，应如何应对？
答：当产前诊断了胎盘植入，应组织制定好多学科治疗措施和分娩计划。准备工作包括确定手术日期、组建一个经验丰富的团队(包括外科、麻醉、血库、护理、新生儿重症监护病房人员等)和相关资源(包括手术室和设备)【66】。
问：阴道分娩和产后出血时怀疑有胎盘植入，应该怎么处理？
答：在阴道分娩和产后出血的情况下，如果胎盘不容易剥离，应高度怀疑胎盘植入，此时不应再尝试在产房中人工剥离胎盘，而应将病人转移到手术室以进行进一步的评估。应告知病人可能需要子宫切除术和输血。在手术室中，可以评估胎盘植入的范围(如面积和深度)，以确定治疗计划(如刮宫、楔形切除、药物保守治疗或子宫切除术)。如果有持续出血且确诊为胎盘植入，则应计划施行子宫切除术。病人应该保持至少两条大口径静脉导管，以保证充足的静脉通路。血液制品(包括红血球、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀)应随时可以提供，且告知当地血库要为随时提供额外的血液制品做好准备。一旦怀疑胎盘植入，其他专科如泌尿科、外科或介入放射科，应做好随时支援的准备。
问：胎盘植入必须切除子宫吗？
答：如果胎盘植入面积不大，可以保留子宫；然而，大多数持续出血的病例需要接受经腹子宫切除术。近期对保留子宫进行了回顾性分析研究，发现40%的人需要接受急诊子宫切除术，其中42%发生严重并发症【69】。
问：胎盘粘连产妇下次妊娠胎盘再粘连的可能性多大？
答：回顾性分析407例胎盘粘连的病例，再次妊娠发生胎盘粘连的概率约为20%【70】。
问：什么情况下可以保留子宫？
答：如果胎盘粘连面积不大且产妇有强烈的保留子宫和生育能力的愿望，可以考虑保留子宫，但产妇需要清楚地了解该方法的重大风险；如果不能控制持续出血，应该进行子宫切除术。
→ 子宫破裂导致出血的治疗方案是什么?
问：子宫破裂通常发生在什么情况下？
答：子宫破裂可以发生在既往的剖宫产切口处或其他涉及到子宫壁的手术后，包括宫腔操作、外伤、先天性畸形(小宫角)，也可以为自发的，特别是有异常分娩时【71-73】。
问： 子宫破裂需要采取什么治疗措施？
答：子宫破裂需要手术，如果可能，需采用特殊手法，重建子宫形态。
问：子宫破裂治疗决策取决于哪些因素？
答：治疗决策取决于子宫破裂的程度和部位、患者的临床状态，以及对将来生育能力的要求。例如，剖宫产手术瘢痕的破裂通常可以修剪切口边缘，然后一次缝合。修复子宫，除了要考虑对子宫内壁会有断层外，还应考虑是否有邻近结构的损伤，如阔韧带、宫旁血管、输尿管和膀胱。尽管病人可能希望避免子宫切除术，但在危及生命的情况下，这一手术可能是必要的。根据失血程度和病人的血液动力学状态，采取包括静脉输液、宫缩剂和输血的支持治疗等措施。
→ 子宫内翻的处理方法是什么?
问：子宫内翻有什么严重后果？
答：子宫内翻(当子宫体下降到甚至完全脱出子宫颈)可能会导致严重出血和心血管衰竭。
问：子宫内翻的发病率是多少？
答：子宫内翻相对少见，阴道分娩中为1/3,700到1/20,000，剖宫产术中发生率为1/1,860【74, 75】。尽管总体发生率很低，但有子宫内翻史的产妇，随后生产时发病概率相对较高（1/26次随后生产）【74】。
问：如何诊断子宫内翻？
答：双合诊检查时，在宫颈或宫颈下方发现硬块，同时腹部检查子宫消失，提示子宫内翻【76】。
问：胎盘剥离前发生子宫内翻需要立即剥离胎盘吗？
答：如果在胎盘剥离前发生子宫内翻，则通常在子宫复位前不予剥离胎盘，因为这可能会额外增加出血量【76】。
问：手法复位的方法？
答：手法复位是将手掌或握紧的拳头贴在宫底上(目前处于内翻状态且最低点达到或超过宫颈口)，就像手握网球，整个手指尖向上环形施加压力【77】。
问：手法复位时需要松弛子宫吗？
答：为恢复子宫的正常的位置，可能需要松弛子宫。特布他林、硫酸镁、卤化全身麻醉剂和硝酸甘油均可用于子宫松弛，但没有明确证据支持任何一种方法优于其他方法【78】。小样本病例分析显示无论是否使用子宫松弛剂，手法复位通常是成功的【76】。
问：手法复位失败怎么办？
答：手法复位不成功案例较为少见，需要进行经腹手术。据报道，有两种方法可将子宫体复位到腹腔中。Huntington手法是指使用Babcock或Allis 钳对内翻的子宫体渐进式向上牵引。Haultain手法是：经后方切开子宫颈，用手指将子宫体复位，最后再进行切口修复【80】。
问：纠正子宫内翻后还需要采取哪些措施？
答：当纠正子宫内翻时，应同时采取支持性措施和治疗出血。一组病例报告显示，在复发性子宫内翻发生时，宫内球囊填塞可以防止子宫内翻复发及其伴随的出血症状【81-84】。在有限的病例报道中，子宫压迫缝合用于预防急性复发的子宫内翻也取得了成功【59,85】。
→ 继发/晚期产后出血的治疗方法是什么?
问：继发性/晚期产后出血的定义？有哪些特定病因？
答：继发性/晚期产后出血，定义为分娩24小时后直至产后12周的过量出血，其发生率占妊娠1%【11】。继发性出血需要考虑一些特定病因。子宫收缩乏力（常由于妊娠物残留），无论是否伴有感染，均可导致继发性出血。超声检查可以识别宫内残留组织。有子宫压痛和低烧时，应高度怀疑子宫内膜炎。继发性/晚期产后出血也可能是血管性血友病等血液病的首发症状。
问：继发性/晚期产后出血可采取哪些治疗措施？
答：治疗应针对出血的病因，可以使用宫缩剂和抗生素，但如果措施无效，或存在妊娠物残留，则需要进行刮宫术。如果治疗子宫内膜炎，用克林霉素和庆大霉素行广谱覆盖比较常用，但也可使用其他抗菌素组合【86】。通常刮除的组织体积相对较小，但出血迅速减少。超声监护下刮宫术有助于预防子宫穿孔。应该在操作前告知患者有切除子宫的可能性。
→ 治疗产后出血输血的最佳方案是什么?
问：输血治疗的时机？
答：输血疗法的开始通常是基于估计的已失血量和持续的失血量。然而，在产后出血的情况下，血红蛋白或红细胞压积的急性变化并不能准确地反映失血量。如前所述，母亲的生命体征一般要到大量失血后才发生显著变化【10】。早期复苏不足和组织低灌注可导致乳酸性酸中毒，伴多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍【87】。在持续出血的产妇中，如果失血量达到1,500 mL或更多，或有异常生命体征(心动过速和低血压)，应立即准备输血【18, 19, 39】。
问：大量失血时只输注悬浮红细胞就足够解决问题吗？
答：因为大量的失血会导致凝血因子的消耗，所以这类患者会发生消耗性凝血障碍，通常被称为弥散性血管内凝血。这时，除了悬浮红细胞外，还需要补充血小板和凝血因子。
输血和产科大量出血
问：大量输血的定义？
答：大量输血通常定义为在24小时内输注超过10个单位的悬浮红细胞，或1小时内输注4单位悬浮红细胞，且估计仍需要继续输注；或输血量超过机体血容量【87】。尽管大量输血对早期产后出血的益处证据质量不高【12】，在拥有充足血源的条件下，大量输血应该成为治疗产后出血方案的重要部分。
问：产科患者输注血制品种类和时机？
答：产科患者输注血制品种类和时机的最佳建议主要局限在专家共识【18】、来自创伤医学的借鉴方案【88,89】，及一些临床报道【19,39,90-92】。所有的输血建议都是使用成分输血，即固定比例的悬浮红细胞、新鲜或解冻的血浆、血小板和冷沉淀。
问：大量输血方案推荐的成分输血比例是多少？
答：当启动大量输血方案时，应使用固定比例的悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板。推荐的初始输血比例为红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板大致为1:1:1，以模拟全血置换。在最近的一项调查中，超过80%的机构使用的方案是红细胞:血浆为1:1【93】。这些建议不同于先前提出的方案，如4:4:1或6:4:1，而且不同建议与如何定义一个血小板单位有关【18】。每个医疗机构都有一个特定的多成分大量输血治疗方案比方案中的具体比例更重要。如果怀疑有弥散性血管内凝血(即，消耗性凝血功能障碍或低纤维蛋白原，或者两者兼而有之)，应考虑给予冷沉淀。胎盘早剥或羊水栓塞时，会出现极低纤维蛋白原，早期使用冷沉淀应作为抢救的一部分。
问：规模较小的医院怎么办？
答：虽然规模较小的医院可能没有所有成分的血液制品，但每个产科病房都应有一个全面的产妇出血应急管理计划，其中包括获得悬浮红细胞的协议。在紧急情况下，特殊血型或O型Rh阴性的血液也能够快速获得。医生应该熟悉医院的输血方案及建议使用的成分输血比例。没有哪一种输血方案被证实优于另一种，因此每家医院都需要解决其特定资源缺乏的问题，并根据医院特定的环境进行调整。有关算法的示例，请参阅更多信息。
问：患者拒绝输血怎么办？
答：对拒绝输血的患者，制定治疗的方案也很重要。例如，耶和华见证会的病人拒绝输血比较常见。发生产后出血后，因为拒绝输血，其死亡率高出44倍至130倍【94,95】。这部分人群可能会接受某种血制品输注，因此，需要在产前同病人讨论准备在严重出血发生时的法律文件【18,96】。关于这个问题的更详细的内容，可参阅委员会第664号委员会观点“妊娠期间拒绝医学推荐治疗”。
问：输注血液制品绝对安全吗？
答：尽管输血能挽救生命，但血液制品的使用，特别是在大量输血的情况下，并非没有风险。
问：输血可能导致的并发症有哪些？
答：大量输血可以由于大量红细胞输入导致高钾血症，以及由于柠檬酸（储血产品使用的保护剂）毒性 加重的低钙血症。酸中毒、低钙血症和低体温都会导致凝血功能恶化，使并发症率升高【87, 97】。过度的使用晶体液复苏也可导致稀释性凝血功能障碍并可诱发肺水肿【98】。其他并发症包括：非溶血反应性输血热 (0.8例/每1,000U输血)、急性溶血反应(0.19例/每1,000U输血)、急性输血相关性肺损伤（TRALI, 0.1例/每1,000U输血）【99】。输血相关的感染(如肝炎、人类免疫缺陷病毒、西尼罗河病毒、查加斯病、疟疾和莱姆病)相对少见（少于1/100,000-1/1,000,000）【100】。
其他相关治疗
细胞回收
问：产科病人可以使用自体输血吗？
答：术中红细胞回收（也称为自体输血）已被证实在产科病人中是安全有效的，但这受专业人员和设备的限制。
问：可用于哪些情况？
答：在某些情况下，如前置胎盘或胎盘粘连/植入手术，预期有大出血，可用此方法来减少异体输血的可能性或降低异体输血量。
问：产科自体输血有什么顾虑？
答：过去曾有羊水污染的顾虑，已随着高质量滤器技术的使用而消除【101】。有关抗D同种免疫的问题仍有关注，应进行适当的相关检测及抗D免疫球蛋白治疗【102,103】。然而，由于大部分产后失血是不可预测的，因此红细胞回收很少使用。
凝血酶原复合物和纤维蛋白原
问：凝血酶原复合物的主要成分？
答：凝血酶原复合物(Prothrombin complex concentrates PCCs)是由人血浆提取的维生素k依赖性凝血因子浓缩物。
问：可治疗何种疾病？
答：它们是维生素k拮抗剂(如华法林)诱导的获得性凝血因子缺乏的紧急治疗的一线治疗方法【104】。
问：凝血酶原复合物有几种类型？
答：凝血酶原复合物有不同的类型，有包含3种凝血因子的（II、IX、X因子）和包含4种凝血因子的（II、VII、IX、X因子）。
问：浓缩纤维蛋白原的临床适应证是什么？
答：浓缩纤维蛋白原被批准用于治疗先天性纤维蛋白原缺失患者的急性出血。
问：可以随意使用PCC和纤维蛋白原吗？
答：目前使用PCC和纤维蛋白原治疗产后出血和弥散性血管内凝血的数据还很有限，因此其使用仅推荐于已经经过好几轮标准的大量输血，并咨询当地或地区输血治疗专家之后 。
→ 重组因子VII可以用于产后出血吗？
问：什么是重组因子VII？有何作用？
答：重组因子VII是一种维生素k依赖性丝氨酸蛋白酶，在凝血中起着关键作用。
问：使用指征？
答：美国食品和药物管理局批准的重组因子VII使用指征，仅限于血友病A和B患者。
问：可用于原发性产后出血吗？
答：重组因子VII在原发性产后出血中的作用存在争议【105,106】。据报道，它可显著改善产科出血病人的止血功能，但也可导致危及生命的血栓【107】，其发生几率估计为 2-9% 【12】。使用重组因子VII不是一线治疗，应该在好几轮标准的大量输血之后，与当地或地区专家进行讨论后考虑使用。
→ 当产后出血治疗后，在非急性出血期治疗贫血的最佳方法是什么?
问：产后出血治疗后，如何判断是否贫血？
答：患者病情稳定后，贫血程度有时不明显，往往直到次日常规的实验室检查结果回报，或开始走动时出现眩晕或头晕症状才提示存在贫血。
问：贫血，如何治疗？
答：此时需要决定给病人输注悬浮红细胞 (PRBCs)、口服铁剂或静脉注射铁剂。
问：决定治疗方案时要考虑哪些因素？
答：在决定治疗的最佳方案时，应考虑到持续失血的程度（恶露）、继发失血的风险以及患者症状。
问：常见的治疗方案有哪些？
答：常见的做法是给有症状且其血红蛋白值小于70 g/dL（红细胞压积低于20％）的产妇输血治疗【108】。另外，对于血红蛋白值小于7 g / dL、无症状且血流动力学稳定的产妇，可以个体化给予输血、口服补铁或静脉补铁治疗。不同的方案，目的都是在补充丢失的红细胞量，只是速度不同。既往习惯每次输血从2单位红细胞开始，但美国血库协会最近对稳定患者的建议是从1 单位开始，输完后重新评估【108】。
问：静脉注射和口服铁剂，哪个治疗效果更好？
答：在不需要输血但又有指征补充铁剂的情况下，一些小样本RCT研究对静脉注射铁剂(蔗糖铁)和口服铁剂进行了比较【109-112】。其中两项研究显示，在静脉注射后的第14天，血红蛋白水平有了显著的改善，但这些差异并不大。接受口服铁剂患者血红蛋白升高幅度小，为1.4 – 1.5 g/d L，而接受静脉注射铁剂者增加了2.0 – 3.8 g/ dL【109,111】。在治疗后40-42天，两组血红蛋白水平和临床症状均没有统计学差异。
问：系统分级产科医疗能改变产后出血的临床结局吗？
答：使用标准化、多阶段的评估和应急预案，使医务人员在产后出血的早期进行干预，产后出血得以早期缓解【19, 35】。然而，这些措施在改善母体结局，包括降低产妇严重并发症率和死亡率方面，研究得出的结论尚不一致【19, 35, 36】。2015年美国卫生研究和质量管理局系统综述发现，标准化处理方案在降低严重产后出血、输血、子宫切除、ICU入住率、孕产妇死亡方面的受益并不一致【12】。
问：建议采取何种方法降低产后出血的发病率和死亡率？
答：尽管缺乏一致的证据，众多组织机构建议采取有组织的、多学科的方法降低产后出血的发病率和死亡率。采用质量改进的方法，来应对产后出血这个导致孕产妇并发症和死亡的主要原因。因此，所有的产科医疗机构都应该有一个标准化的医院流程来管理产科出血。妇产科医生和其他产科护理人员应该与其医疗机构合作，共建多学科应急团队，同时建立产后出血的分阶段处理策略，以能够在必要时升级医护方案，以及启动大量输血方案。
问：科内应该如何管理？
答：每个产科病房都应该建立一套反应机制，用来在各重要部门间协调管理。
问：如何进行院级管理？
答：医院应考虑从四个方面进行管理：1）时刻做好抢救产后出血的准备； 2）针对所有产妇，有对产后出血的识别和预防措施；3）有能够应对大量出血的多学科团队；4）有一个系统范围内的质量改进流程，通过报告和系统学习来提高响应能力。妇女保健患者安全委员会已经推行了一个系统，在更多的网页上可以找到更详细的信息。
问：如何培训团队成员？
答：需要通过教育、演练并对团队表现进行审查总结，来保证团队每个成员能够熟练掌握治疗流程和抢救设备。
问：多学科团队模拟训练的作用？
答：多学科团队模拟训练，包括产后出血的模拟场景，能够有效提高产科安全文化，改善产科结局【113-115】。
问：产后出血模拟演练的目的何在？
答：产后出血的模拟演练有多种目的，包括: 找出管理误区【116】、提高技能信心和能力【117】、试用并完善核对清单【118】、识别和纠正系统问题【119, 120】、熟悉相关流程并确保及时处理产后出血【19】。尽管没有一个标准化的演练及团队培训方法，但有几种建议的工具和技术可以纳入基于病房的改进策略【121, 122】。
推荐和总结
A级证据(建议和结论基于良好和一致的科学证据）
所有产科机构都应该在产后常规立即使用宫缩剂。
宫缩剂是治疗子宫收缩乏力导致产后出血的一线药物。除明确的禁忌证之外，其他药物的选择，医护人员应酌情决定，因为目前并无证据说明某种药物的有效性更突出。
B级证据(建议和结论基于有限或不一致的科学证据）
当宫缩剂不能有效控制产后出血，应立即采取其他干预措施（如宫腔填塞或者外科手术），同时提高医护级别，加强人员支持。
氨甲环酸可以降低死亡率。在最初的药物治疗无效时，可考虑使用氨甲环酸。
妇产科医生和其他产科护理人员应与其医疗机构合作，确保建立多学科应急团队，同时建立产后出血的分级管理方案，包括医护升级指南和大量紧急输血流程的运作。
C级证据(建议和结论主要基于共识和专家意见）
在尽快识别并治疗产后出血病因的同时，应采取多学科、多角度的方法维持血液动力学稳定。
一般而言，在治疗产后出血时，应尽可能首选创伤较小的方法。如无效，为保障生命安全可能需要更加积极的干预，包括全子宫切除术。
当启动大量输血方案时，应按固定比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板。
医院应考虑从四个方面进行管理：1）时刻做好抢救产后出血的准备； 2）针对所有产妇，有对产后出血的识别和预防措施；3）对大量出血，多学科团队有应对机制；4）基于系统的质量改进流程，通过病例报告和系统学习来提高响应能力。
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中文引用｜肖喜荣，石月，蔡贞玉，陶为科. Q&A:ACOG183-产后大出血(下). 【J】 NPLD-GHI. 2018 Mar 13; 5(3):13.
英文引用｜Xiao XR, Shi Y, Cai ZY, Tao WK. Q&A:ACOG183-Postpartum hemorrhage (Part C). J NPLD-GHI. 2018 Mar 13; 5(3):13.
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