神经性颈痛和腰痛怎么治，一张表格告诉你
一张表格告诉你，神经性颈痛和腰痛怎么治。
概述
神经病理性疼痛是一种由神经系统损伤导致的慢性疼痛。普通人群中有7%至8%的成年人患有此种疼痛。慢性腰背痛和颈痛常与神经根病或坐骨神经痛有关，它是一种非常常见的疾病，其中37%患者有神经病理性疼痛。
神经病理性疼痛的患者存在明显的阳性症状（如感觉异常，温度痛觉过敏，异常性疼痛）和阴性症状（如触觉减退，痛觉减退）；这些症状可以很严重，可能被描述为刺痛、麻木、烧灼感、放射性或电击样。
神经病理性疼痛可导致重大的经济、人文和社会负担，包括更高的医疗保健费用和生活质量的降低，并增加了由于神经病理性腰背部或颈痛导致的经济负担。由于这种疾病的治疗选择不足，恰当的评估和诊断是关键。标准化的可靠的筛查工具有助于评估过程。诊断主要依据病史和查体，以及排除其它可治性疾病。
临床管理
神经病理性腰背痛和颈痛的临床治疗具有很多复杂因素。因此，患者可从多学科护理方法和非药物疗法的使用中获益，如物理治疗、职业治疗、康复、支持团队或认知行为治疗等。治疗的目的之一是降低疼痛程度，通过治疗，患者的疼痛量表（10分）通常可减少30%-50%。在某些情况下，介入治疗可能是必要的；但是，药物治疗仍然是神经病理性疼痛治疗的主体。
神经病理性疼痛的治疗通常与肌肉骨骼性疼痛不同，对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2（COX-2）抑制剂和阿片类药物在肌肉骨骼性疼痛中更常用。神经病理性疼痛的实践指南建议，无论疼痛性疾病的类型如何，大多数止痛药物的疗效相似，该建议适用于一般性神经病理性疼痛的治疗。但是，大多数试验是在糖尿病痛性多发性神经病或带状疱疹后神经痛（PHN）患者中进行的，而且试验持续时间通常小于12周。在选择药物时，应考虑患者的合并症，某些情况下还要考虑到年龄。
神经病理性疼痛的治疗包括全身和局部用药（见下表），药物副反应和临床注意事项也同样予以列出。
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初始治疗为单药治疗，逐渐加量至目标剂量。剂量滴定时通常每周剂量增加一倍，直至达到目标剂量。如果目标剂量无效，需要联合治疗。与三环类抗抑郁药（TCAs）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和曲马多等联用时需谨慎，以避免5-羟色胺样副作用。
一线药物
初始治疗多用TCA，特别是去甲替林或地昔帕明，因为这些药物的耐受性更好。TCA对疼痛相关的失眠也有效。SNRI类适用于伴抑郁症患者，也可用于非抑郁患者。抗癫痫药（特别是加巴喷丁或普瑞巴林）也是一线药物，可作为具有TCA禁忌的患者的选择，或用于局部性疼痛的患者。老年患者应慎用TCA，因为TCA通常与认知损害和抗胆碱作用有关。
联合应用一线药物也是一种选择。联合应用加巴喷丁和去甲替林已被证明治疗糖尿病性神经病有效；但是对神经病理性腰背痛或颈痛没有特异性联合方案的推荐。
二线用药
曲马多是一种二线药物，推荐可用于替代强阿片类，对其它伴有疼痛的疾病有效。其它二线治疗的选择包括一些局部用药，但未被批准用于其它类型的神经病理性疼痛。
用于完好的皮肤时，局部给予5%利多卡因可作为麻醉剂。在老年人或考虑到全身不良反应时，它可以作为一线治疗。
非处方药辣椒素对神经性疼痛疗效有限，但可以用8%辣椒素贴剂外用。该贴剂在专业医疗护理中使用，有特殊的操作、给药和监测程序。8%贴剂用于疼痛持续60分钟的区域，可每3个月重复一次。此外必须监测由于短暂性疼痛增加所致的患者血压升高。
使用贴剂时，皮肤必须提前用局部麻醉处理，用肥皂和水清洗，干燥后再使用贴剂。移除贴片后，该区域应再次使用产品包装中的清洁凝胶进行清洗。治疗后可能需要局部冰敷。使用过的贴片和用品必须按照生物医学废物指南进行处理。
三线药物
强阿片类药物，例如吗啡，被认为是神经病理性疼痛的三线治疗药物，可与加巴喷丁联用进一步减轻疼痛。但是，由于存在兴奋、依赖、滥用和过量的风险，通常被认为是最后的治疗选择。另外一种三线治疗是A型肉毒毒素。由专业医生给予肉毒毒素皮下注射，每3个月一次。其作用机制被认为是抑制感觉神经外周神经递质和炎症介质的释放。肉毒毒素的使用仍然存在争议。
虽然不是常规推荐的治疗选择，大麻提取物口腔喷雾在美国以外被批准用于治疗多发性硬化相关的肌肉痉挛，在FDA临床试验中用于治疗肿瘤相关疼痛。厂家正在观察该提取物对神经病理性疼痛的治疗应用。其它药物一般不推荐用于治疗神经性疼痛，包括但不仅限于，N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，丙戊酸钠、卡马西平、左乙拉西坦和美西律。由于阴性试验或副作用的存在，这些药物的推荐要么不一致，要么存在弱/强建议反对其使用。
新兴药物
神经病理性疼痛的治疗有许多新兴药物。其中一种药物针对SCN9A基因突变，可阻止神经细胞传递疼痛信号的功能，从而完全消除疼痛的感觉。痛觉缺失被认为是由于突变导致神经细胞特异性钠通道即电压门控钠通道（NaV）的阻断，特别是NaV1.7。正在进行相关药物的研究，可阻断NaV1.7钠通道和信号转导从而阻断疼痛。此外，正在进行动物实验探索一种与一氧化氮的产生相关的新药治疗神经病理性疼痛。
总结
总之，神经病理性疼痛的治疗很复杂。为了减轻患者的疼痛和改善生活质量，跨学科的综合治疗是必要的。药剂师可通过恰当的评估、协作性药物治疗和为患者提供教育和咨询，帮助神经病理性腰背痛和颈痛的患者改善其预后。
循证医学推荐使用TCAs、SNRIs、普瑞巴林和加巴喷丁作为一线治疗药物，可以提供治疗决策信息，特别是在大多数神经病理性疼痛患者接受治疗的初级医疗机构。但是，考虑患者的特点和喜好也是非常重要的，可能影响治疗的选择。
最后，对治疗安全性和有效性的监测、以及确保选择适当的剂量和预防药物之间的相关作用的重要性，都是再怎么强调都不过分的。
译自：Maria Miller Thurston, Diane Nykamp. Clinical Management of Neuropathic Low Back and Neck Pain. US Pharmacist. 2016;41(3):42-45.
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颈部解剖详解，你值得收藏！
颈部解剖层次多，组织结构密集，胚胎发育多元，包括腺体、神经、血管、淋巴系统、肌肉、脂肪、化学感受器等等，这给颈部疾病的诊断与鉴别带来了很大的困难。要准确诊断颈部肿物，首先一定要清楚颈部的解剖结构。
颈部分区解剖
颈部三角分区：
以胸锁乳突肌前后缘为标志可分为颈前区（颈前三角）、胸锁乳突肌区、颈外侧区（颈后三角）。
颈前三角
外界：胸锁乳突肌前缘；
内界：颈正中线；
底界：下颌骨下元；
顶部：胸骨上端。
以舌骨为界，颈前三角又可以分为：
1、舌骨上区：颏下三角、下颌下三角；
2、舌骨下区：颈动脉三角、肌三角。
颏下三角
底：舌骨 ；
两边：二腹肌前腹、颈正中线 ；
深部：下颌舌骨肌及其筋膜 ；
内容：颏下淋巴结。
下颌舌骨肌的浅面，收纳颏部、下唇内侧部、舌尖、下切牙及口腔底部的淋巴，其输出管注入下颌下LN和颈深LN。
颌下三角（二腹肌三角）
顶：舌骨上的二腹肌腱附着处；
底：下颌骨下缘 ；
两边：二腹肌的前、后腹；
深部：下颌舌骨肌、舌骨舌肌和咽上缩肌等构成。
颌下三角的内容包括：颌下腺及导管、面静脉、面动脉、舌神经、舌下神经、颌下淋巴结。
颈动脉三角
颈动脉三角的境界为：胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹、二腹肌后腹。
顶：封套筋膜；
底：椎前筋膜；
内侧：咽侧壁及其筋膜；
颈动脉三角的内容有：颈内静脉及其属支、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支、颈动脉窦、迷走N、副N、舌下N及颈袢、颈深淋巴结等。
肌三角（肩胛舌骨肌气管三角）
顶：颈筋膜浅层(封套筋膜)；
底：颈筋膜深层(椎前筋膜)；
境界：胸锁乳突肌下份前缘、颈前正中线、肩胛舌骨肌上腹之间。
肌三角包括：喉、颈段气管、颈段食管、甲状腺、甲状旁腺、喉返神经、喉上神经等重要组织。
胸锁乳突肌区
起于胸骨柄前面、锁骨上缘内1／3，止于乳突外侧面，所占据部位的浅、深面的结构均属胸锁乳突肌区。
胸锁乳突肌区的内容有：颈动脉鞘、颈交感干、膈神经、颈丛、颈袢、淋巴结。
颈外侧区（颈后三角）
前界：胸锁乳突肌后缘；
后界：斜方肌前缘；
下界：锁骨中1/3上缘；
以肩胛舌骨肌下腹为界，可分为枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角）和锁骨上三角（肩胛舌骨肌锁骨三角）。
枕三角
前界：胸锁乳突肌后缘；
后界：斜方肌前缘；
下界：肩胛舌骨肌下腹上缘；
顶：颈筋膜浅层，副N通过。
底： 颈筋膜深层(椎前筋膜)及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌及中后斜角肌。
内容：副N、 颈丛皮支 、副神经LN上部输出管 、注入颈外侧上深LN，下部注入锁骨上LN。
锁骨上三角（锁骨上窝）
前上：胸锁乳突肌下段；
后上：肩胛舌骨肌下腹；
下界：锁骨。
锁骨上三角的内容包括：胸膜顶锁骨下A 、V，胸导管与右淋巴导管，迷走N、膈N，椎A三角：椎动、静脉，甲状腺下A、颈交感干。
这是颈、胸和上肢的交汇处，也是颈部与胸部间的接壤区，中心标志是前斜角肌。
头颈部影像学间隙
颈部解剖复杂、病理类型繁多，若确定解剖位置和病变的边界，缩小影像学鉴别诊断范围。
颈动脉间隙Carotid space
咽后间隙Retropharyngeal space
椎前间隙Prevertebral space
腮腺间隙Parotid space
咽旁间隙Parapharyngeal space
咀嚼肌间隙 Masticator space
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