主任提问：COPD 患者吸氧时氧流量不超过 2 L/min？
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），是急诊、呼吸科的常见疾病。
AECOPD 患者如何吸氧？选低流量还是高流量，鼻导管还是面罩？
这些细节问题你都清楚了吗？
关于吸氧，可能很多医生，在本科理论学习和临床实习的时候，都有一个根深蒂固的概念：
I 型呼吸衰竭
PaO2＜60 mmHg（一个指标），换气功能障碍所致。
I 型呼吸衰竭是单纯缺氧，可以「放心大胆」地高流量吸氧，尽快让末梢血氧饱和度（SpO2），也就是监护仪的血氧值升上来。
II 型呼吸衰竭
PaO2＜60 mmHg 伴 PaCO2＞50 mmHg（两个指标），通气功能障碍所致。
II 型呼吸衰竭伴二氧化碳潴留，吸氧要小心谨慎，尽量低流量，不然就会适得其反。
这也在内科学教材中等到了充分的体现，描述如下：
呼吸衰竭
图 1 呼吸衰竭如何吸氧（内科学第八版，p 145）
低流量吸氧
图 2 低氧血症如何吸氧（内科学第八版，p 26）
这是医学考试的常见内容，在很多医生心中，这成了金科玉律。
临床上，一看到患者是 COPD，是 II 型呼吸衰竭，赶快就让护士医嘱吸氧 1～2 L/min（只有鼻导管的前提下），就怕犯了学习时候经常强调的错误。
可遇到患者 SpO2 只有 70 多甚至更低的情况时，也该遵守这个吸氧原则吗？
图 2 内科学教材表示：吸入氧浓度（%）= 21+ 4 x 氧流量。
1 L/min 是 25%，2 L/min 是 29%，正好是 28～30%，就基本达标了，如果 3 L/min，就已经是 33% 了，超出了规定的 28～30% 。
因此，很多医生都不敢加大氧气流量。也许理论是正确的，可我们面对的是病人，病人需要的是什么？是 2 L/min 的氧气治疗吗？
AECOPD 指南表示：过度的辅助供氧会增加高碳酸血症的风险，氧疗的目标是末梢血氧饱和度达到 88～92%，或者说，血气分析的氧分压达到 60～70 mmHg 为好。
高流量或低流量吸氧只是流量高低变化，可以高流量低浓度吸氧，也可低流量高浓度吸氧。
明白了这一点，我们就应该对于吸氧，有更新的认识。
举个例子：
氧分压 34 mmHg，二氧化碳分压 75 mmHg，患者神志还算清楚。
鼻导管 2 L/min 吸了半小时，没有什么改善，末梢仍然只有 74%，怎么办？
达不到 88%，我们必须提上去。
1. 考虑使用文丘里面罩
这种针对呼吸衰竭的理想设备，可以提供精确吸入气中的氧浓度分数（FiO2），并且可以提供高流量的氧气。
值得注意的是，高流量是你去调节的墙壁氧流量（1～20 L/min），说的是流量，和 FiO2并不是一回事，临床上很多医生都把这两者混为一谈或认为直接正向相关。
2. 考虑无创呼吸机
如果效果不好，患者神志清楚，但可以自己排痰，pH 至少 7.25 以上，那么考虑上无创呼吸机改善病情。
3. 建议患者插管上呼吸机？不用！
可基层医院，没有文丘里、无创，吸氧只有鼻导管、普通面罩、必须接气管插管才能用的普通呼吸机，该怎么办呢？直接建议患者插管上呼吸机？
患者神志清楚，可以自己排痰，想插管，必须镇定，甚至肌松，可以想象，后面的呼吸机相关性肺炎，脱机困难等情况，肯定是一场长征。
直接建议插管？不用。
用鼻导管最大的流速可以达到 6 L/min，因为鼻导管是低流量吸氧装置，其 FiO2并不是前面公式计算的 45%，而是只能达到 40% 左右。
同时，其他治疗如抗菌药物、激素可以多管齐下。放心大胆地吸氧吧，盯住监护仪，观察 SpO2，不要弄的太高了（92% 就很好）。
如果鼻导管搞不定，也可以考虑普通面罩。很多人认为面罩会导致二氧化碳潴留加重，其实，没有错误的设备，只有用不好装备的人。
但是，如果二型呼吸衰竭的患者，出现了精神状态差、严重的呼酸中毒、心律失常等，要考虑机械通气。
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COPD 或哮喘合并心衰，β 受体阻滞剂用还是不用？
临床上，我们常常遇到慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘患者合并心血管疾病，我们可能需要在使用支气管扩张剂的同时，使用 β 受体阻滞剂。
丁香园站友 @haoren9818 就遇到了这样一个病例：
COPD 患者，合并心率快，予以 β1 受体阻滞剂美托洛尔控制心率后，出现气喘加重。
气喘加重是气候变化所致呢，还是与 β2 受体阻滞剂有关呢？
先不急着下定论，笔者好好跟您分析一下教科书、指南、临床研究怎么说。
既往临床工作中，对 COPD 、哮喘患者使用 β 受体阻滞剂是极其谨慎的。
从药理学上看，非选择性的 β 受体阻滞剂能够能够阻断支气管平滑肌的 β2 受体，收缩支气管平滑肌而增加气道阻力。
虽然这种作用很弱，对于正常人影响较小，但对于支气管哮喘以及慢性阻塞性肺疾病的患者有可能诱发或者加重病情。[1]
相较于没有内在拟交感活性（ISA）的 β 受体阻滞剂，具有 ISA 的 β 受体阻滞剂由于具有一定的 β 受体激动剂作用，通常其支气管收缩作用会要弱很多。
同时，由于支气管平滑肌上主要是 β2 受体，使用选择性 β1 受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）通常是不会诱发或者加重哮喘或者 COPD 患者的症状。
但是这种作用往往都是相对的，临床实际使用时仍需慎重。 [1]
所以，临床实际使用 β 受体阻滞剂，到底该怎么慎重使用呢？
1. 2017 GOLD 指南 [2]
心血管疾病是慢阻肺患者最常见和最重要的共患疾病。
总体来说，共患疾病不应该改变 COPD 的治疗方案，同时也应该按照常规治疗共患疾病。现有的证据表明对 COPD 患者使用 β1 受体阻断剂是安全的。
笔者温馨提示：
支气管扩张剂具有潜在在致心律失常的作用。现有证据显示长效 β2 受体激动剂 、抗胆碱能药物和吸入型糖皮质激素总体安全性可以。
但对 COPD 合并心律失常的患者使用短效 β2 受体激动剂和茶碱，仍需谨慎。
2. 2017 GINA 指南 [3]
在决定给予患者口服或者静脉 β 受体阻滞剂之前，应该根据患者情况之一评估，同时必须有严密的监护。
而对于必须使用 β 受体阻滞剂的急性心血管事件的患者，哮喘并不是其绝对禁忌症，但是仍需认真考虑风险和获益。
1. β 受体阻滞剂对 COPD 患者的影响
尽管理论上 β 受体阻滞剂对 COPD 患者可能产生不利影响，但实际临床研究却表示：选择性 β 受体阻滞剂对 COPD 获益明显。
一项纳入了 2230 例患者的研究结果显示，使用选择性 β 受体阻滞剂的 COPD 患者，不但不会导致 COPD 症状恶化，还能降低 COPD 急性发作风险，显著提高 COPD 患者生存状况 [4]；
多项 meta 分析和系统回顾研究结果也显示，COPD 患者使用选择性 β 受体阻滞剂能够减少 COPD 患者的急性发作次数，同时还可以降低患者全因死亡率。[5～7]
研究还显示选择性 β 受体阻滞剂对于 COPD 患者的 FEV1 也不会产生明显影响，即便是长期使用选择性 β 受体阻滞剂。[8～9]
2. β 受体阻滞剂对哮喘患者的影响
β 受体阻滞剂对哮喘患者影响比对 COPD 患者更加显著。
研究表示：仅使用眼用非选择性的 β 受体阻滞剂治疗青光眼，也有可能对哮喘患者的肺功能产生显著影响，并且会增加患者的死亡率。 [10]
系统回顾研究显示使用选择性 β 受体阻滞剂会使哮喘患者 FEV1 下降 6.9%，并且会拮抗 β 受体激动剂的作用，使其作用降低 10.2%。
而使用非选择性 β 受体阻滞剂对哮喘患者 FEV1 的影响更加显著，可使 FEV1 降低 10.2%，甚至更多。对合并使用 β 受体阻滞剂的哮喘患者，其 β 受体激动剂剂量可能需要调整。[11]
小结
对 COPD 患者而言：
使用选择性 β1 受体阻断剂是安全的。各项研究显示，这不但不会加重疾病状况，还能降低急性发作次数和全因死亡率；
对哮喘患者而言：
使用β受体阻滞剂（即便是选择性 β 受体阻滞剂）需要十分谨慎，要根据患者实际情况做好风险评估。确需使用，应在严密监测下使用。
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