妇产科基本功之胎心监护
妇产科基本功之胎心监护。
定义：10 分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均 FHR 水平，至少观察 2 分钟。FHR 基线 110～160/min（bpm）为正常。
妊娠早期交感占优势，15 周之前 FHR 基线可高达 180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期 110～160bpm。心率水平至少保持 10 min 大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续 10 min 以上才认可为新的基础胎心率。
图 1 正常范围胎心率
图 2 心动过缓
临床意义：
1.100～110bpm：一般无不良后果；＜110bpm：考虑先心病。
2. 分娩期 FHR 过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（3）先心病；（4）胎头下降过快。
3. 诊断胎儿宫内窘迫：＜110bpm，逐渐下降；＜110bpm，变异减少，晚减，变异减退；＜100bpm，持续 3～5 分钟以上。
图 3 心动过速
心动过速的临床意义：
孕期 FHR 过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。
分娩期 FHR 过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起 FHR 过速。
诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中 FHR 进行性上升；（2）FHR 过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR 过速持续＞180bpm。
1 分钟或者更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。
FHR 变异：振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在 6～25bpm。频率：监护 1 分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在 3～6 次/分。
FHR 基线变异分为 4 型：1. 消失型：缺乏变异；2. 小变异：＜5bom；3. 正常变异：6～25bpm；4. 显著变异：＞25bpm。
图 4 FHR 基线变异四种类型
胎儿睡眠周期：标准 1 h 以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。
胎盘功能下降：变异减少，宫缩时 FHR 减速。
基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。
加速：周期性加速和非周期性加速。减速：早期减速、晚期减速和变异减速。
周期性加速，伴随宫缩而发生的加速。
非周期性加速：伴随胎动、内诊或者腹部触诊等刺激而发生的加速。
稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。
图 5 周期性加速
图 6 非周期性加速
图 7 稽留加速
代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化是，为进行代偿而发生的交感神经反应。
是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。
图 8 代偿性加速
棘波减速：伴随胎动发生，呈 V 字型的瞬时胎心减慢的图形，持续＜15 秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST 常见。
图 9 棘波变异减速
Type o-dip 图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速，而胎动瞬间压迫脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。
图 10 Type o-dip 图形
突变图形：多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压有可以出现这种图形。振幅非常大，一般在 25～35bpm。
图 11 突变图形
延长减速：FHR 减慢至少 15bpm，持续 2 分钟以上，但是不超过 10 分钟，若持续＞10 分钟，则考虑 FHR 基线变化。
延长减速常见原因：1. 严重变异减速、晚期减速发展；2. 脐带脱垂；3. 强直性宫缩；4. 仰卧位综合征；5. 药物（麻醉、MgSO4 等）；5. 胎头下降过速、阴道检查等。
变异减速发生较快（开始到 FHR 最低点的时间＜30 秒），持续时间短（＜2 分钟）。延长减速持续时间＞2 分钟，＜10 分钟。两者均与宫缩无明确关系。
图 12 延长减速
镇静药物对胎心监护的影响
图 12 上下分别为用药前和用药后 30 分钟
正弦波图形：指 FHR 基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为 2～5 次/min，持续时间 ≥ 20 min。
图 12 正弦波
无痛分娩前是正常的胎心图
行无痛分娩后变异消失，还有点小正弦的样子，一般这种图形认为是没有变异的，持续时间一般不超过 40 分钟
规律宫缩后变异恢复，这类情况应注意鉴别，该患者正常经阴分娩，新生儿无窒息
该患者，宫口开大 3 cm，因静滴缩宫素过快，造成宫缩较强，胎心慢时在 90-100bpm，变异尚可，即刻给予停用缩宫素，吸氧，哌替啶强镇静
镇静后宫缩消失，胎心好转，但变异欠佳，考虑镇静所致，持续胎心监护密切观察
宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩，顺利分娩，新生儿无窒息
下图是前两天刚刚处理的一例 33 周重度子痫前期合并胎儿宫内生长受限（双顶径只有 6.8 cm）的患者，见证了胎死宫内的全过程。因胎心监护示胎儿宫内窘迫，但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素，告知家属胎儿预后不良，如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊娠，家属协商后表示放弃救治胎儿，拒绝行剖宫产术，给予保守治疗，见证了胎死宫内的整个过程。
图 1: 完全无变异，胎心基线 120bpm
图 2：2 小时候胎心曾一度掉到 60bpm，以为快不行了，结果后面又恢复了
图 3: 3 小时后，终于失代偿了，胎心波动在 60-90bpm 间，后期可见较典型的大波浪的正玄曲线，也有人称为「频死曲线」
图 4： 最后大约 4 小时胎心消失，胎死宫内后给予依沙丫啶引产，胎儿体重仅有 800 g
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胎心监护，你怎么看？
胎心监护看起来挺容易，但是要想较精确的判断也不是简单的事。
产前胎儿监护开始时间
对于大多数高危孕妇，孕 32 周起可开始行胎儿监护。具体的监护时机依据妊娠合并高危因素的不同而不同，对于胎死宫内发现极高的孕妇，产前监测时间可早至孕 26～孕 28 周。
监护频率
个体化。一周内正常产前监护结果的胎儿死胎发生率，阴性预测值 NST 99.8%，CST、BPP、改良的 BPP 是 99.9%。但这些监护不能预测突然出现的紧急状况下的胎儿安危，如胎盘早剥、脐带脱垂等。
胎心监护的形式
（1）无应激试验（NST）：NST 反应型：指监护时间内出现 2 次或以上的胎心加速。妊娠 32 周前，加速在基线水平上 ≥ 10 次/min、持续时间 ≥ 10s 已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值。NST 无反应型：指超过 40 min 没有足够的胎心加速。
（2）宫缩应激试验（CST）：足够的宫缩定义为至少 3 次/10 min，每次持续至少 40s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。CST 阴性：无晚期减速或明显的变异减速。
胎心监护的解读主要从以下六个方面进行：宫缩，胎心基线，基线变异，胎心加速，胎心减速及正弦曲线等。而产时胎心监护，往往分为 3 类：I 类胎监、II 类胎监和 III 类胎监，这一分类方法有利于产时紧急情况的快速处理。熟读并了解这些对临床上的实践更有帮助。
常用术语和定义
产时胎监的3类标准
几种常见药物对胎监的影响
正常胎监
早期减速
变异减速
晚期减速
频发变异减速
延长减速
正弦波
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