急性冠脉综合征：这种类型后果严重却极易漏诊
近年来，急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括 ST 段抬高型 ACS 和非 ST 段抬高型 ACS，其心电图常表现为相应导联 ST 抬高伴高大 T 波或相应导联 ST 段的压低和（或）T 波倒置。
ACS 发病的主流机制为斑块斑块破裂诱发急性血栓形成，血栓若为闭塞性则造成 ST 段抬高，若为非闭塞性则成非 ST 段抬高。但 deWinter 等人却发现一些患者在前降支近段发生急性闭塞或次全闭塞时心电图表现为胸前导联 ST 段压低 (≥ 0.1mv) 伴 T 波高尖 [1]，遂将这种特殊类型的急性冠脉综合征称为 de Winter 综合征。
先 看 个 病 例
患者，女性，79 岁，因「阵发性胸痛伴肩背放射痛 5 小时」急诊入院。5 h 前患者无明显诱因出现剑突下压榨性疼痛，疼痛剧烈，呈阵发性，持续数分钟后自行缓解，伴背部放射痛，无大汗淋漓，无恶心呕吐，无发热，无晕厥黑朦，遂急诊于本院。入院时，患者神清，精神可，血压 123/87 mmHg，无胸痛等不适症状，急查心电图（图 1）示：V3-V6 ST 段压低（J 点下移 1 mm）。
图 1 V3-V6 ST 段压低（J 点下移 1 mm）
数分钟后，患者胸痛再发，急行心电图（图 2）示：ST 段在Ⅱ、Ⅲ、av F 呈下斜型压低 1 mm，在 V3-V6 导联呈下斜型压低（J 点下移 1-3 mm），aVR 的 ST 段上斜型抬高 1 mm；其 T 波在 V2-V4 高尖而对称；合并室性早搏。急查心肌酶谱、电解质均在正常范围内，肌钙蛋白（cTNI）：0.615 ug/l（正常参考值：0-0.026 ug/l）。
图 2 ST 段在Ⅱ、Ⅲ、av F 呈下斜型压低 1 mm，在 V3-V6 导联呈下斜型压低（J 点下移 1-3 mm），aVR 的 ST 段上斜型抬高 1 mm；其 T 波在 V2-V4 高尖而对称；合并室性早搏
患者既往有高血压、高脂血症病史，无肾病及糖尿病病史。考虑患者为急性冠脉综合征——非 ST 段抬高型心肌梗死，TIMI 危险评分 6 分，高危险组患者，拟行 PCI 治疗，术前予阿司匹林肠溶片 300 mg、氯吡格雷 600 mg 抗血小板集聚，硝酸异山梨酯扩张血管等对症治疗，胸痛暂时缓解。术前再次复查（图 3）示：窦性心律；正常心电图。
图 3 （术前胸痛缓解）窦性心律；正常心电图
术中冠脉造影（图 4）显示：冠脉呈左冠优势型；左主干（LM）未见明显狭窄 ；左前降支（LAD）近段 90% 狭窄，局部瘤样扩张；左回旋支（LCX）未见明显狭窄；右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。在前降支近段行支架植入术，植入 3.0*38 mm 支架。术后患者情况明显好转。
图 4 蜘蛛位 左前降支（LAD）近段 90% 狭窄
次日复查心电图（图 5）示：V5-V6 呈 ST 段水平或下斜型压低 1 mm，其 ST 段明显回升并接近基线，T 波倒置。复查心肌酶：CK：1016U/L，CK-MB 109 U/L，TNI 32.940 ug/L。术后心超：主动脉硬化，左房扩大，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。术后患者症情稳定，多次复查心电图示心肌梗死图形呈常规演变，心肌酶逐渐恢复正常。
图 5 术后心电图示 V5-V6 呈 ST 段水平或下斜型压低 1 mm，其 ST 段明显回升并接近基线，T 波倒置
病 例 讨 论
de Winter 综合征 [1]，其心电图特征为：
① V1-V6J 点压低 1-3 mm，ST 段呈上斜性或下斜性下移，随后 T 波对称高尖；
②多数患者 avR 导联轻度上抬；
③QRS 波通常不宽或轻度增宽，部分患者胸导联 R 波上升不良。
而且这种特征性的心电图表现常常提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞。其机制具体不详，主流机制为前降支全闭或次全闭致严重的心内膜下缺血，从而引起基线抬高，ST 段相对下移。但可能是由于反复的心肌缺血并伴有侧支循环的建立 [2]，所以一般不发展为 ST 段抬高的心肌梗死。
临床研究表明，在急性前壁心肌梗死患者中，典型的 de Winter ST-T 改变发生率为 2%[3]，临床中并非少见。但对于这种非 ST 段抬高型急性冠脉综合征，仅仅表现为 ST 段下斜型压低、T 波高尖，往往容易漏诊或作为非特异性改变误诊，只有对这种特殊改变进行识别、重视，才能防止广泛前壁心肌梗死的严重后果发生。
本例在心肌梗死早期表现为 T 波高尖，但伴随的并非是 ST 段抬高而是 ST 段压低的 de Winter ST-T 改变，故而使其变得不典型。但造影结果显示，冠脉已经发生了前降支近端 90% 狭窄，属于高危性急性冠脉综合征，应尽早行急诊 PCI 治疗，临床需要高度重视。
通过本例患者，总结以下几点经验：
（1）有临床症状，但心电图正常或者轻微 ST-T 改变者结合肌钙蛋白及心肌酶谱综合判断。
（2）若 ST-T 压低同时伴肌钙蛋白升高者，考虑急性冠脉综合征同时，重视对患者行危险性评估。
（3）通过心电图进行鉴别和分析，识别特殊类型的急性冠脉综合征，避免漏诊。
总之，de Winter ST-T 改变是一种易于漏诊或误诊的急性冠脉综合征，且后果严重。对于心内科医师来说，对于这一疾病的早期识别、积极治疗是一种能力的体现和挑战。及早地认识这一疾病，防止即将发生的严重后果，能使患者及时获得最佳的治疗时间，并取得良好预后。
本文作者为浙江中医药大学附属第一医院蒋庆雨。
参考文献
[1] 刘元生. de Winter ST-T 改变 [J]. 临床心电学杂志, 2011, 20(6): 470.
[2] 林荣．容易忽略的急性心肌梗死心电图 ［Ｊ］．心电图杂志（电 子版），2012,1(2):75
[3] Verouden NJ，Koch KT，Peters Pd，et a1．Persistent preeordial」hy．peracute」T—waves signify proximal left anterior descending aneryocclusion[J]．Heart，2009，95(20)：1701-1706．DOI：10．1136/hrt．2009．174557
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1. 抗心律失常药物启用
目前市面上抗心律失常药物适应证包括：缓解症状、改善心律失常引起的心功能恶化、预防恶性心律失常以及预防 ICD 置入患者 ICD 频繁放电或电风暴。
2. 抗心律失常药物监测
评估患者急性和慢性心律失常风险及其对患者症状和预后的影响。
认识抗心律失常药物和非抗心律失常药物的促心律失常作用，在特定情况下进行药物代谢动力学检测。
3. 特定人群抗心律失常药物推荐
明显结构性心脏病（包括心肌病、左室功能障碍、心肌梗死、心肌缺血）避免使用 ⅠA、ⅠC 和Ⅲ类抗心律失常药物，除外胺碘酮或索他洛尔。
左心室明显肥厚（≥ 14 mm）患者避免使用ⅠA、ⅠC 和 Ⅲ类抗心律失常药物，除外胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔和丙吡胺。
推荐丙吡胺用于改善梗阻性肥厚型心肌病患者症状（房颤患者慎用，可能增加心室率）。
由于先天性心脏病患者抗心律失常药物耐受性差，且相对缺乏安全有效性研究，因此，抗心律失常药物仅用于部分特定先天性心脏病患者。
所有接受抗心律失常药物治疗的患者均应评估肾功能。
所有抗心律失常药物都可能导致或加重心动过缓，对于既往有晕厥、窦性心动过缓或 PR 间期延长/房室结传导障碍史的患者，抗心律失常药物可能导致明显缓慢性心律失常。
对于症状性缓慢性心律失常患者，启用抗心律失常药物之前推荐置入起搏器。
对于 QRS 时限＞130 ms 的患者，不推荐使用 ⅠC 类抗心律失常药物。
由于抗心律失常药物对胎儿存在潜在危险，妊娠期间抗心律失常药物限用于复发且显著影响血流动力学的心律失常。若药物治疗无效，考虑最低透视剂量下射频消融作为二线治疗。
对于术后房颤患者，以控制心率为主，β受体阻滞剂为一线用药。
对于血流动力学不稳定或症状非常明显的术后房颤患者，可考虑电复律或药物复律。
预防术后房颤发作药物包括β受体阻滞剂（一线）、胺碘酮（二线）或索他洛尔（三线）。
稳定患者术后房颤转律优选胺碘酮和维那卡兰（vernakalant）。
对于术后患者，无特异性抗心律失常药物适用于抑制室性期前收缩和非持续性室速，维持电解质平衡对预防心律失常至关重要。
静脉注射胺碘酮、利多卡因和美西律可有效抑制和预防稳定性室性心律失常，静脉注射胺碘酮可有效预防复发性室颤。
4. 心律失常药物治疗个体化推荐
4.1 室性期前收缩和非持续性室性心动过速
症状性室性期前收缩患者可使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
无结构性心脏病患者出现症状性频发室性期前收缩可使用 ⅠC 类和 ⅠA 类抗心律失常药物。
无心律失常性心肌病依据下，无症状性室性期前收缩不推荐使用抗心律失常药物。
4.2 房性期前收缩和非持续性房性心动过速
无结构性心脏病患者出现症状性频发房早或非持续性房速可使用β受体阻滞剂、索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮。
结构性心脏病患者出现心律失常症状和/或频发房博和或非持续性房速可使用胺碘酮或β受体阻滞剂治疗。
4.3 室上性心律失常
图 1 血流动力学稳定心动过速处理流程
图 2 血流动力学稳定的房颤抗心律失常药物治疗图
图 3 房颤控制心率用药推荐
5. 抗心律失常药物预防高危心源性猝死
急性或慢性冠脉疾病不推荐常规预防性抗心律失常药物治疗。
血运重建、β受体阻滞剂、他汀和消除诱因（例如电解质紊乱）是预防冠脉疾病心源性猝死的关键。另外，推荐β受体阻滞剂用于复发性多形性室速。
利多卡因可能减少心肌缺血相关性室性心律失常，但不能常规用于心源性猝死预防。
室速和室颤发作频繁可使用胺碘酮，对于无法置入 ICD 的患者，可使用胺碘酮预防心源性猝死。
心衰治疗最优化是预防左室功能不全患者心源性猝死的基础，醛固酮受体拮抗剂和 ACEI 显著减少终末期心衰全因死亡和心源性猝死风险。
6. 抗心律失常药物安全性
抗心律失常药物具有促心律失常作用，且该副作用为致命性。启用抗心律失常药物是应评估个体风险获益比，尤其是存在结构性心脏病且同时服用其它可致心律失常药物的患者。
启用抗心律失常药物之前，应评估患者尖端扭转型室速风险。
推荐在尖端扭转型室速即将出现之时停止可能诱发药物，迅速使用硫酸镁，加快心率以及采用带除颤功能的监护仪密切监护。
胺碘酮治疗之前应评估甲状腺功能并在治疗 6 个月后复查。
胺碘酮导致甲亢发生时应立即停止胺碘酮。
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