三度房室传导阻滞
图文并茂|三度房室传导阻滞
63岁男性，当地诊所诊断为心动过缓，被送入医院急诊室。患者自我感觉良好，刻下无症状，过去的几天感觉易疲劳；无胸部不适、呼吸困难或心悸。既往有良性前列腺增生、糖尿病、高血压病史，很久以前曾有晕厥发作。在到急诊室的途中，患者最初有心动过速，偶有心室停搏。图1有何异常？
图1
A. 窦性心律失常
B. 房颤
C. 房扑
D. 未下传P波
答案：D。
查体：无发热，心率38次/分，呼吸16次/分，血压160/85 mmHg；无急性痛苦表现；心率慢，心律规整，S1、S2正常，III/VI级收缩期渐强-渐弱杂音，胸骨左缘最明显，无摩擦音或奔马律；无颈静脉怒张；肺部听诊呼吸音清，腹柔软、无压痛。实验室检查结果如图2。
图2
胸片如图3，有何异常？
图3
A. 无异常
B. 心脏肥大
C. 胸腔积液
D. 浸润性肺炎
答案：B
急诊室心电图如图4。如何诊断？（提示：仔细看P波）
图4
A. 窦性心动过缓
B. 二度房室传导阻滞莫氏II型
C. 二度房室传导阻滞莫氏I型
D. 三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
答案：D。
三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）是指心房冲动不能通过房室结传导至心室，心房和心室活动完全分离。心电图示（图5）：P波规律，房率85-90次/分（红色箭头）；QRS波独立于P波，室率30次/分（蓝色箭头）。三度房室传导阻滞中，最常见的阻滞部位是浦肯野系统的希氏束以下（60％）；其次是房室结（21%）和希氏束（14%-18%）。
图5
窄QRS波（＜0.12 sec，蓝色箭头）提示阻滞部位靠近希氏束，除非同时还存在束支传导阻滞。宽QRS波（红色箭头）通常提示阻滞在希氏束或希氏束以下。心室率也可以帮助提示脱逸性起搏的部位。希氏束起搏通常会产生40-60次/分的室率，而室性自主起搏的室率＜40次/分且往往不稳定。
图6
世界范围内，三度房室传导阻滞的患病率为0.04%。三度房室传导阻滞可能为获得性或先天性。先天性完全性房室传导阻滞儿童通常无症状，有时需要植入心脏起搏器。获得性完全性房室传导阻滞可由多种原因引起（图7，非药物原因）。先天性完全性房室传导阻滞通常阻滞部位在房室结水平。患者起初常常无症状，但随着病情进展可能出现症状。
图7
获得性完全性房室传导阻滞中，房室结阻滞的原因包括迷走神经张力增加、下壁心肌梗死、某些药物，而房室结远端阻滞的最常见原因为急性前壁心肌梗死。图8所示为完全性房室传导阻滞的药物原因。
图8
完全性房室传导阻滞患者应接受吸氧和连续心脏监护；应放置经静脉导线和经皮起搏垫（图9）。最初的诊断检查应包括：详细询问病史及查体，确定地高辛和电解质水平，进行系列心电图检查，检测心肌酶。
图9
三度房室传导阻滞的治疗应遵循AHA心动过缓的高级心血管生命支持流程。如果患者有低血压、精神状态改变、胸痛、晕厥或其他休克体征，则有必要给予治疗。基本治疗包括：吸氧、气道护理和辅助呼吸、心电监护、开通静脉通道以及准备好经皮起搏。最初可静脉给予阿托品0.5mg（最大量3 mg）；若无效，肾上腺素、多巴胺以及经皮起搏可作为二线治疗方法。
图10
最初的治疗重点为纠正病因，包括：电解质紊乱、缺血和影响房室结传导的药物不良作用。
图11
永久起搏器治疗完全性房室传导阻滞的预后良好。起搏器植入的并发症比较罕见（＜1%）。尽管本例患者并没有症状，但存在严重的心动过缓，心脏病专家经协商为患者植入了经静脉临时起搏导线；随后患者住进了心脏监护室并接受了进一步检查，植入了永久起搏器。
图12
译自：A Dangerous Diagnosis in an Asymptomatic Patient: Case Quiz. medscape
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病例分享：老年癫痫患者用药三度房室传导阻滞
卡马西平致老年癫痫患者三度房室传导阻滞
二例并文献复习
Third degree atrioventricular block induced by Carbamazepine in elderly patients with epilepsy: 2 case report and literature review
癫痫是老年人群的高发疾病，其发病率列该年龄段神经系统疾病中第三位，仅次于痴呆和卒中。且随着年龄的增长升高[1]。国外针对老年人的大规模相关研究结果显示，约2%的居家老年人及9%的看护机构老年人在接受抗癫痫药物治疗[2]。卡马西平作为抗癫痫药物中的代表，可使细胞即将发生去极化时抑制产生快速动作电位，控制脑细胞的异常放电而治疗癫痫。但此种作用同样可以影响心肌细胞的电传导，可能引起三度房室传导阻滞这一类较为罕见却又可能致命的严重不良反应。本文报告两例卡马西平治疗相关的高龄三度房室传导阻滞病例，结合现有相关文献分析此类患者临床表现的特点。
1病例资料
病例一 女性，94岁，主诉"胸闷、憋喘1 d"独自来诊。患者于来诊前1 d前无明显诱因出现胸闷、憋喘。无胸痛、心悸，无发热、咳痰，无咳血、黑曚、晕厥。于当地医院就诊查心电图见三度房室传导阻滞，心率37次/min，血压156/95 mmHg、神志正常。查血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱正常。既往高血压病，平时血压150/80 mmHg左右。否认冠心病、糖尿病病史。无β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及抗心律失常药物服用史。查体：体温36.6 ℃，心率36次/min，呼吸21次/min，血压150/70 mmHg。神清，营养变好，查体合作。颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。复查心电图：Ⅲ度房室传导阻滞，心率36次/min(图1)。复查血心肌酶谱、电解质、肝肾功能、血气分析、胸片基本正常。考虑患者胸闷症状与Ⅲ度房室传导阻滞缓慢心律失常有关。予以异丙肾上腺素5 ug/min持续泵入维持心率于45～50次/min，硝酸酯药物控制血压。请心内科会诊后考虑患者高龄，操作风险较大，暂不行起搏器植入术。目前血压稳定，建议继续药物治疗并完善相关检查，积极寻找可能存在的可逆致病因素。
图1 病例一Ⅲ度房室传导阻滞，心室率36次/min
但治疗6 h后心率上升不明显。家属来院补诉患者有癫痫病史3年，长期服用抗癫痫药物卡马西平0.1 g，3次/d及丙戊酸钠0.5 g，1次/d；另两天前因上感自行服用甲磺酸左氧氟沙星0.2 g，2次/d治疗；另见患者既往心电图，提示不完全右束支传导阻滞(图2)。考虑患者Ⅲ度房室传导阻滞与服用卡马西平可能相关，立即停用卡马西平及甲磺酸左氧氟沙星。急查卡马西平浓度为8 mcg/ml(参考范围：4～12 mcg/ml)。48 h后患者心率逐渐上升，稳定于60～70次/min，胸闷症状逐渐缓解。5 d后病情稳定出院。
图2 病例一患者既往心电图可见不完全右束支传导阻滞
病例二 88岁女性，因入院前1 h于坐位时出现晕厥就诊。无心悸、胸痛、胸闷等其他主诉。患者既往有三叉神经痛，长期服用卡马西平200 mg/d治疗。急救车转运至我院，途中心电监护见Ⅲ度房室传导阻滞，心室率38～49次/min。查体：体温36.7 ℃，心率36次/min，呼吸21次/min，血压120/80 mmHg。双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。复查心电图：Ⅲ度房室传导阻滞，心率43次/min。查血电解质、血糖、心肌酶谱、甲状腺功能、胸片均正常。卡马西平血药浓度为2.7 mcg/ml(参考范围：4～12 mcg/ml)。因不能除外心律失常的发生是否有卡马西平的药理作用有关，立即停用该药。次日，患者房室传导阻滞消失。复查心电图见窦性心律，心率66次/min。后观察4 d，病情无反复，心电生理检查未见特殊异常。随访5个月，未再出现晕厥及房室传导阻滞心电图表现。
2讨论
两例高龄患者在卡马西平治疗过程中出现严重房室传导阻滞，进而导致心动过缓。在停用后心率逐渐增加，最后稳定于正常范围，相关临床表现亦随之好转。提示该患者严重心律失常与卡马西平作用密切相关。其实该药引起的致死性心律失常现象早已有报道，是癫痫患者药源性死亡的一个重要原因。早在1987年Jacome[3]就首次报道了卡马西平可引起癫痫患者心动过缓而导致晕厥和死亡，此后相关的其他临床病例也逐渐被报道，针对该现象的研究也逐步开展。结合目前相关资料和本文两例患者病情，考虑主要有以下几个方面原因造成此种严重不良反应。
首先，心律失常的出现与卡马西平本身特殊的作用机制有关。作为目前全球处方量最高的抗癫痫药物，其主要药理机制是与奎尼丁相近的膜稳定作用，能降低神经细胞膜对Na＋和Ca2＋的通透性，降低4相自动除极电位及延长浦氏纤维的动作电位时间有关。从而降低细胞的兴奋性，延长不应期，从而影响包括房室结在内的心脏组织的传导。该药甚至可以用于能对抗由地高辛中毒所致的快速型心律失常。其诱发的心律失常主要有两种形式：窦性心动过速或以房室传导阻滞为主的缓慢性心律失常，且常出现于轻中度升高或如病例2的正常，甚至低于治疗剂量的血清药物浓度。而如本研究两例较低剂量却又较严重的心动过缓更多见于高龄女性[4]。Kasarskis等[5]报道26例由于癫痫或三叉神经痛而服用常规剂量卡马西平后出现缓慢型心律失常或房室传导阻滞的患者，其中81%是女性。这种性别集中趋势现象的原因尚不明确，但却值得临床医师予以关注。
其次，老年癫痫患者合并症多，常需多种疾病同时治疗，且癫痫病程长，抗癫痫药物联合使用率高。因此可能导致不良反应的药物间相互作用更为常见和值得关注。在一项包括9 682例65岁以上新诊断癫痫并接受抗癫痫药物治疗的退伍军人的研究中，抗癫痫药与其他药物间相互作用的发生率达45.5%。实际上除了致缓慢性心律失常作用外，抗癫痫药物的其他诸多不良反应在老年患者这一群体中也十分明显，部分甚至仅见于老年人。如卡马西平和奥卡西平则在老年人中更容易引起抗利尿激素分泌不当综合征及低钠血症，当年龄大于65岁时该不良反应发病率成倍增长(3.8%比7.3%)[6]。在本文病例1患者联合应用丙戊酸钠作为联合治疗药物，该药可增加卡马西平活性代谢产物卡马西平环氧化物半衰期，提高其浓度从而增加不良反应发生率并能引起较大幅度的血药浓度波动。此外，患者发病前两天服用的甲磺酸左氧氟沙星中的磺胺可与卡马西平竞争CYP450酶，从而干扰卡马西平的代谢，诱发不良反应发生。卡马西平除了之前已经提到的与磺胺、丙戊酸钠联用时代谢速度下降外，一项包括12例患者的小规模研究显示，卡马西平与托吡酯合用时会使托吡酯清除率下降40%；此外大环类脂类药物也被证实存在类似作用。而另一项类似规模实验显示在最大推荐剂量卡马西平治疗时，联用托吡酯易出现卡马西平中毒症状，但具体机制尚不明[7,8]。
第三，老年患者本身的身体机能衰退所带来的生理变化对抗癫痫药物的药代动力学和药效动力学影响也非常显著，如果关注不够及时可能导致如本研究提及病例的不良事件的发生。卡马西平经肝脏代谢，主要代谢产物10，11-环氧化卡马西平，半衰期为25～65 h。老年患者在抗癫痫治疗过程中最显著相关变化就是药物的血药浓度不稳定和药物敏感性增高以及半衰期等药物清除指标的延长[9]。正常的肾功能在40岁以后会以每年10%的速度衰减，而肝功能也有类似趋势，从而影响该药的代谢速率。而更直接的研究结果显示，在应用卡马西平的年龄大于65岁的人群中，非糖化血清蛋白水平下降将导致游离卡马西平比例升高。针对高龄老年人(平均年龄83.3岁)药代动力学研究结果显示其药物总清除率下降40%，提示治疗时同样必须针对年龄调整剂量[10]。
尽管已有大量讨论关于老年人应用抗癫痫药物这一复杂问题的文献发表，但其中仅有小部分是针对用药安全性，包括不良反应和药物间相互作用这一治疗基点的。而单就卡马西平而言，已有相关研究表明其在较低剂量就可发挥理想疗效，而年轻人群中相对较高的正常剂量则可能导致如本文所提及的三度房室传导阻滞等严重不良反应的发生，乃至危及生命[11]。
总之，了解老年患者等特殊群体的自身生理、病理特点以及该年龄段卡马西平等抗癫痫药物与其他药物相互作用的特殊性十分重要[12]。临床医师应在使用抗癫痫药物前充分针对每位患者的年龄、合并症等问题进行个体化评估，权衡利弊后制定用药方案并适时监测相关指标。
参考文献（略）
本文来源：文力, 韩兴, 宋莉莉, 等. 卡马西平致老年癫痫患者三度房室传导阻滞二例并文献复习[J]. 中国心血管杂志, 2017, 22(3): 194-197.
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