怀孕后拍了 X 光片就要人流？看看美国指南怎么说
怀孕后拍了 X 光片就要人流？看看美国指南怎么说
原告：梁某
被告：某县人民医院（二级甲等）
诊疗经过
2013 年 8 月 22 日 11 时 38 分，原告与程某（另案被告）发生交通事故，原告在事故中受伤，事故发生后，原告到被告医院进行门诊检查治疗。
被告医务人员给原告开了 X 光检查和 B 超检查后，原告想顺便查查自己是否怀孕，被告医务人员于是又给原告开了尿妊娠试验（金标法）和人绒毛膜促性腺激素检验，原告于当日做了所有检查。次日（同年 8 月 23 日），人绒毛膜促性腺激素检验结果出来，确认原告已怀孕。
原告在得知自己怀孕后，因担心所怀胎儿健康受 2013 年 8 月 22 日在医院做X光放射检查影响，遂于 2013 年 9 月 21 日，到被告人民医院要求终止妊娠并行人流引产术，2013 年 9 月 22 日出院。
法院判决
法院认为，本案被告在收治原告时，其医务人员作为专业人员，在未对原告进行必要的身体检查或对原告进行基本的了解以确认其是否怀孕，也未告知孕妇做 X 光放射检查的风险，就给原告做 X 光放射检查，存在过失。
由于被告对原告进行 X 光放射检查，从而导致原告因担心胎儿受到影响而行人工流产术的现状，被告应对原告承担主要责任，本院确定被告承担 60% 的赔偿责任，共计 4302.11 元。
那么，孕期行 X 光放射检查会对胎儿产生多大影响呢？
美国妇产科医师协会（ACOG）近期在 Obstetrics and Gynecology 杂志上发布了 2017 版妊娠及哺乳期影像诊断指南，在 2016 版的基础上，更新了妊娠期核磁共振成像（MRI）和造影剂钆暴露相关支持证据和描述术语等内容。指南由 ACOG 产科实践委员会撰写，同时得到美国放射学会及美国超声医学学会认可。
推荐总结（同 2016 版）
本文回顾分析了妊娠及哺乳期影像诊断方面的文献，旨在帮助妇产科医生和评估妊娠期妇女在接受影像学检查时所接受的射线暴露风险以及造影剂的非诊断作用风险。2017 版在 2016 版的基础上对一些术语的描述做了更改，见表 2。
超声检查
超声检查的原理是利用超声波而非电离辐射成像，目前还没有诊断学超声检查对胎儿不良影响的报道。
在临床中，应严格把握检查指针，采用尽可能低的声输出级别，使胎儿暴露风险最小化。美国 FDA 将超声换能器的时空峰值限制在 720 mW/cm2 以下。在此强度下，理论上可使胎儿的温度升高 2℃（华氏 35.6°）。由于在实际的操作过程中超声探头不断移动，胎儿局部解剖部位温度升高的可能性是极低的，几乎是不可能的。彩色多普勒检查增加局部组织温度的风险高于超声，但是产生的升温效应并不会损伤孕妇的健康。
总体来讲，超声不涉及放射风险，是妊娠患者可选择的影像诊断技术。但是应谨慎使用，应在需要解决临床问题或是能够提供临床获益时使用。
X 线检查
X 线检查是临床上常用的检查方法。妊娠期间，胎儿也会接受一定量的自然背景辐射，剂量约 1 mGy。各种用于测量 X 射线的单位概括于表 2。电离辐射对胎儿的风险取与孕周和辐射剂量相关。胚胎发育早期若暴露于非常高剂量（超过 1 Gy）的辐射环境，胚胎可能因此致死，见表 3。
高剂量辐射可造成生长受限、小头畸形和智力障碍等。在影像诊断中，是不会使用这么高剂量的 X 线的。
基于原子弹爆炸幸存者的数据，孕 8～15 周的辐射暴露对中枢神经系统的影响最大。造成智力障碍的最小辐射阈值在 60～310 mGy，但临床记录的最低剂量是 610 mGy。即使是多次 X 线检查也很少达到这种程度的电离辐射剂量。
目前尚无辐射剂量低于 50 mGy 造成胎儿畸形、生长受限或流产的报道。当辐射剂量超过 50 mGy 时，应告知患者相关风险并进行个性化的产前诊断。
常见放射学检查时的胎儿辐射剂量
计算机断层扫描（CT）
CT 是一种使用电离辐射的检查方式，具体的辐射暴露量取决于相邻图像切片的数量以及间距。临床上关于 CT 对比剂的使用富有争议，应具体讨论其获益和风险。当可诊断价值相同时，推荐孕期使用 MAI 检查，替代 CT 检查。盆腔 CT 的辐射暴露剂量可高达 50 mGy。可在保证诊断效用时，通过采用低曝光技术将辐射暴露剂量降低致 2.5 mGy 左右。
CT 增强最常用的是碘剂，其附带低风险的不利影响，如呕吐、恶心、面部潮红、注射点疼痛）和过敏反应。碘剂可以通过胎盘，从而进入胎儿循环，进入羊水。
目前无碘剂所致畸形或突变的动物实验；且无游离碘对胎儿甲状腺不利影响的理论基础和人类研究实验。一般建议，只有在需要获得更多的诊断信息时，才会在孕期使用碘剂。
之前建议使用碘剂后需中止哺乳 24 小时。但只有很少剂量的碘剂会通过乳汁进入到胎儿体内，且小于 1% 的碘剂会被胎儿的胃肠道吸收。因此，使用碘剂后无需终止母乳喂养。
MRI 检查
MRI 检查的基本原理是利用人体内原子核在磁场内外加射频磁场产生共振而成像，较超声和 CT 检查的主要优势是多方位软组织成像功能，较好地呈现深部盆腔结构。由于不涉及电离辐射，因此对孕妇来讲无明确的禁忌证。
尽管对胎儿进行 MRI 检查，理论上存在风险，包括致畸、组织热损伤及听力损伤等，但至今无无明确的证据。考虑到现有的数据和致畸风险，美国放射学会认为早孕期 MRI 检查无特殊考虑时可推荐。
不同于 CT，虽然 MRI 平扫就可以获得较好的软组织成像，但在某些条件下仍需使用造影剂。目前市面上主要的 MRI 造影剂主要包括钆剂和超顺磁性氧化铁两种。钆剂可穿过血脑屏障，因此在神经系统成像中非常有用，常用于脑部肿瘤、脓肿或脱髓鞘病变成像等。妊娠期使用钆剂是存在争议的。因为钆剂具有水溶性，可通过胎盘进入胎儿循环和羊水。游离的钆是有毒的，因此临床上使用的是其螯合剂形式。动物实验发现高剂量和重复给钆剂是致畸，推测钆从螯合物中游离出。
（证据更新）近期，一项大型回顾性研究对妊娠早期接受 MRI 检查后的长期安全性，或妊娠期使用造影剂钆的长期安全性进行了评估。研究组，也就是妊娠早期接受 MRI 检查的人群共 1737 人，对照组有 1418451 人。对照组中共有 19 例死产或死胎，研究组共有 9844 例死产或死胎，无统计学意义。两组出现新生儿先天性畸形、肿瘤、视力或听力损失的风险也不具有显著性差异。
然而，比较妊娠期接受 MRI 检查使用造影剂钆的孕妇（n = 397）和未接受 MRI 检查的孕妇（n = 1418451）发现新生儿风湿性疾病、炎症或浸润性皮肤病的人数为 123 人和 384180 人，造影剂钆暴露组的死胎和新生儿死亡发生率更高。
考虑到理论上的风险及实验数据，应限制 MRI 造影剂钆在妊娠期的使用。它仅用于可明显改善诊断并预计有望改善胎儿或孕妇结局时。
钆剂的水溶性限制了其在乳汁中的分泌。静脉注射 24 小时内，乳汁中的钆剂较血液中的少 0.04%。而婴儿从胃肠道吸收的量也不到乳汁中的 1%。理论上来讲，任何未螯合的钆剂可通过乳汁进入婴儿体内，但目前尚无此方面婴儿损伤的研究报道。
因此，MRI 检查使用钆剂后，无需中断母乳喂养。
核医学成像
妊娠期间胎儿的核医学暴露量取决于检查所使用的放射性同位素的理化学性质。锝 99m 用于脑、骨骼、肾和心血管扫描，是最常用的同位素之一。妊娠期间锝 99m 的使用常见于通气-灌注肺扫描，这过程胚胎或胎儿暴露是小于 5 mGy，是怀孕期间的一个安全剂量。
并不是所有的放射性同位素都可以在怀孕期间使用。碘 131 半衰期是 8 天，易通过胎盘，可损伤胎儿的甲状腺，因此碘 131 在怀孕期间禁止使用。如需甲状腺扫描，可选择锝 99m。研究发现放射性核素的化合物可以排泄到母乳中，且不同的放射性核素的异质性较大。因此，哺乳期妇女若需接触此类物质，应具体咨询母乳喂养和核医学专家。
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2016 年 2 月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南，以替代 2004 年 9 月发布的第 299 号委员会意见。指南主要针对怀孕和妊娠期间进行超声、MRI、CT 检查等提出了 4 条推荐意见：
1. 超声和 MRI 虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时使用。
2. 除少数例外，诊断性 X 片、CT 及核医学显像带来的放射剂量远低于对胎儿的危害剂量。如果有必要将它们和超声及 MRI 结合起来辅助诊断，建议不应该拒绝使用。
3. 建议限制 MRI 中轧的使用，只有在极大程度帮助诊断或改善孕妇及胎儿预后时建议使用。
4. 使用钆对比剂后，不需要中断哺乳。
超声
超声波是声波，而不是电离辐射，目前还没有报道表明诊断性超声包括多普勒超声，会对胎儿造成危害。美国 FDA 将超声探头的空间峰值-时间平均声压强度限制在 720 mW/cm2，在这个强度下，理论上胎儿的温度升高可达 2℃，但实际上胎儿任何一个解剖部位都持续升温是极不可能的。其中 B 超的升温效应风险最低，彩色多普勒超声和频谱多普勒超声风险更高些。
超声装置对于不同适应证有不同配置。但在产科中应用的超声装置，不会像非产科中的超声探头那样高的温度传递。即使是有最高潜在升温风险的彩色多普勒超声，应用在产科中的强度，并不会对妊娠造成危害。但是，考虑到潜在的风险，仍建议谨慎规范使用，避免滥用。
MRI
MRI 相较超声及 CT 更具优势，能不依赖操作者，更客观有效观测更深层次的软组织，而且没有电离辐射。MRI 和超声都适用于阑尾炎的诊断，但 MRI 不显影率更低。
虽然有人担心 MRI 会使胎儿致畸、组织加热及听力损伤，但目前没有证据表明会造成实际的损伤。关于致畸，尚无人体相关研究，动物试验表明不存在这个风险。组织加热和距离成正比，因此，子宫邻近的加热效应可以忽略不计。目前人体研究证实产前接受 MRI 不会对胎儿造成声损伤。 考虑到目前的研究结果和致畸风险，美国放射学会认为，MRI 在妊娠前 3 个月没有特殊要求。
增强 MRI 使用的对比剂有两类：钆对比剂和超顺磁氧化铁颗粒。钆对比剂可顺利通过血脑屏障，对神经系统尤其是肿瘤、脓肿及脱髓鞘有较好的显影效果。虽然钆对比剂可以帮助显示胎盘植入时界定组织边缘和侵袭程度，但无造影剂的 MRI 对于胎盘植入等大多数产科病例已足够提供有效诊断信息。
但孕期行增强 MRI 仍有争议。因为钆是水溶性的，可以通过胎盘屏障到达胎儿循环和羊水。游离的钆是有毒的，故只能以螯合剂形式使用。动物实验表明钆的高剂量和重复给药有致畸性，推测可能是钆在这种情况下从螯合物中游离出来了。对人体而言，主要担忧在于无法明确钆对比剂在胎儿暴露的持续时间，因为胎儿会吞入带有钆的羊水，重新进入胎儿循环。钆在羊水中持续时间越长，与螯合剂的分离风险越高。
目前唯一一项相关前瞻性研究，纳入了 26 个在早孕期接受钆造影剂 MRI 操作的孕妇，未报道对围产儿及新生儿有不良影响。因此，基于现有的实验数据和理论上的担忧，钆对比剂应限制在明确了利大于弊时才予以应用。
关于超顺磁氧化铁颗粒，目前没有动物或人类的相关研究评价其在妊娠或哺乳期的安全性，因此建议孕妇如果需要行增强 MRI，选择钆对比剂。
钆对比剂的水溶性，使其不会被排泄到乳汁中，第一个 24 小时内，排泄到乳汁中的钆对比剂小于血管内给药剂量的 0.04%，在这个基础上，婴儿会从胃肠道吸收小于 1% 的量。理论上说乳汁内的游离轧都可能到达婴儿，但目前出现过损害婴儿的报道。因此，接受钆对比剂后，不需要中断哺乳。
X 射线
电离辐射对胎儿的风险取决于暴露时的胎龄和射线剂量（参见表 1）。在胚胎发生早期，接受极高剂量（超过 1 Gy）有致死风险，但临床上的 X 片远小于这些辐射剂量。高剂量辐射暴露的常见危害包括生长受限，小头畸形和智力残疾。基于原子弹幸存者的数据，电离辐射暴露对中枢神经系统危害最大的时期为孕 8～15 周，有研究表明，出现这样不良反应的最小阈值为 60～310 mGy，临床上记录的造成严重智力损害的最低剂量为 610 mGy。
表 1. 孕期对射线诱导畸形预后的影响及相应阈剂量
妊娠时期 | 结局 | 估算的阈剂量* |
着床前 （孕 0～2 周） | 胚胎死亡或毫无影响（全或无） | 50～100 mGy |
胚胎器官形成期 （孕 2～8 周） | 先天畸形（骨骼、眼睛、生殖器官） 生长受限 | 200 mGy 200～250 mGy |
| 孕 8～15 周 | 重度智力残疾（高危） 智力缺损 小头畸形 | 60～310 mGy 每 1000 mGy，IQ 下降 25 分 200 mGy |
孕 16～25周 | 重度智力残疾（低危） | 250～280 mGy* |
*数据主要来源于动物实验，日本原子弹幸存者的研究统计结果和因为医学原因需要接受射线治疗的人群（如子宫相关癌症的放疗）
但临床上甚至是多个 X 线照射后也不会达到这个水平。目前没有出现过胎儿异常、生长受限或流产的风险在射线暴露低于 50 mGy 的报道，而临床诊断程序都是小于 50 mGy 暴露剂量的。在个别情况下，若孕妇射线暴露超过这个范围，应建议其对相关问题进行关注，进行针对性的产前检查。（参见表 2）
表 2 常见放射性检查的胎儿暴露剂量
| 极低剂量的检查（＜0.1 mGy） | 胎儿暴露剂量（mGy） |
颈椎 X 片（前后位、侧位片） | ＜0.001 |
任何四肢的 X 片 | ＜0.001 |
乳腺 X 线摄影（双视角） | 0.001～0.01 |
胸部 X 线摄影（双视角） | 0.0005～0.01 |
| 低-中剂量的检查（＜0.1 mGy） | 胎儿暴露剂量（mGy） |
X 线 | |
腹部 X 片 | 0.1～3.0 |
腰椎 X 片 | 1.0～10 |
静脉肾盂造影术 | 5～10 |
钡灌肠检查 | 1.0～20 |
| CT | |
头颈部 CT | 1.0～10 |
胸部 CT 或肺动脉造影 | 0.01～0.60 |
有限的 CT 骨盆测量（以股骨头为轴单位） | ＜1 |
| 核医学 | |
低剂量灌注显影 | 0.1～0.5 |
锝-99m 骨显像 | 4～5 |
肺数字减影血管造影 | 0.5 |
高剂量的检查（10-50 mGy） | 胎儿暴露剂量（mGy） |
腹部 CT | 1.3～35 |
| 盆腔 CT | 10～50 |
18F-脱氧葡萄糖 PET/CT 全身显像 | 10～50 |
宫内电离辐射暴露是否致癌尚未可知，但即使会，风险也可能极小。10～20 mGy 胎儿暴露可能会使白血病发病增加 1.5～2.0 倍的风险，但其原本发病率大约为 1:3000。因此，不能仅仅因为孕妇接受了电离辐射，就建议终止妊娠。对于孕妇是否应该接受有电离辐射的影像学检查，应咨询放射科医生评估胎儿将接受的总放射剂量后做决定。
The Health Physics Society 一直运营着一个可以询问专家的网站（www.hps.org/publicinformation/ate/cat4.html）。另外，哺乳不会受到外部的电离辐射（包括拍 X 片）的危害。
CT
CT 作为妊娠期的一项重要诊断工具，从 1997 年到 2006 年的应用每年增加 25%。妊娠期 CT 的使用不应该全面抵制，临床上有需要时应仔细权衡利弊。对于急性病，例如阑尾炎和小肠梗阻，母亲从早期、准确诊断上的获益理论上可能超过对胎儿的风险。如果可以及时获得，在 MRI 可以替代 CT 辅助诊断时，应优先考虑 MRI。
CT 的辐射暴露取决于相邻两层图像的间距和数量，比如骨盆 CT 的辐射剂量可高达 50 mGy，也可低至 2.5 mGy，且足够用于诊断。对于疑似肺栓塞患者，胸部 CT 比核素肺通气/灌注扫描的胎儿暴露辐射剂量小。在典型应用中，螺旋 CT 对胎儿辐射暴露和常规 CT 相当。
口服对比剂一般不被吸收，不造成理论上和实际上的危害。血管内注射造影剂最常用的是碘对比剂，有轻微不良反应（如恶心呕吐、注射部位疼痛）和过敏反应的可能。尽管碘对比剂可以到达胎儿体循环和羊水中，但动物实验未发现有致畸或诱发突变的风险。理论上怀疑游离碘会对胎儿甲状腺造成副作用，但在人的研究中未得到证实。尽管如此，还是建议孕期只有在明确碘对比剂是诊能获得更多诊断信息，并影响胎儿和孕妇时予以使用。
过去认为血管内注射碘对比剂后，应中断哺乳 24 小时。但事实上，由于碘对比剂的水溶性，少于 1% 的量会进入乳汁，在这个基础上，只有少于 1% 的量会被婴儿胃肠道吸收。因此建议不需要中断哺乳。
核医学成像技术
该技术采用放射性同位素标记的化学试剂，评价脏器功能，还可结合 CT 等获取更高质量的诊断信息。对妊娠期胎儿宫内暴露，取决于放射性同位素的物理及化学性质。锝-99m 是最常用的放射性同位素，常用于脑、肾、骨骼、心血管扫描，对孕产妇用的最多的是用于诊断肺栓塞的核素肺通气/灌注扫描。一般来说，这些过程对胚胎或胎儿的暴露剂量小于 5 mGy，是一个教安全的剂量。锝-99m 半衰期是 6 小时，只发射γ射线，可使辐射剂量降至最低又不影响图像质量。因此，5 mGy 剂量的锝-99m 可安全应用于孕产妇。
不是所有的放射性同位素都是安全的。放射性碘 131 会穿过胎盘，对胎儿甲状腺造成不良影响，特别是孕 10～12 周以后，且半衰期长达 8 天。因此无论是诊断还是治疗，都不应选碘 131，可选择锝-99m 代替。
放射性同位素会以不同浓度在不同时期排泄到乳汁中，且排泄速率的个体化差异大，对于哺乳期产妇，应在咨询相关母乳喂养和核医学专家后作出决定。
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