没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层！
本文结合病例，为大家介绍了神奇的三大征象，赶快收藏吧！
主动脉夹层被称为"人体炸弹"，死亡率很高，是心血管急危重症。主动脉疾病诊断的"金标准"是胸腹主动脉血管成像（简称CTA）。
当基层值班医生夜班急诊碰到急性胸背痛或急性腹痛患者，在没有CTA 的情况下，如何凭借火眼金睛从胸片、彩超、平扫CT等普通检查中发现主动脉病变？
一
第一招 血管直径增大征
这个征象比较好识别，当主动脉夹层形成巨大的夹层动脉瘤时，通过胸片、平扫CT、彩超等也能初步诊断主动脉病变。
■ 病例一
胸片提示左上纵隔影增宽（红色星形标记），CTA证实B型主动脉夹层伴降主动脉夹层动脉瘤形成。
■ 病例二
胸部平扫CT提示升主动脉增宽（红色星形标记），CTA证实A型主动脉夹层伴升主动脉夹层动脉瘤形成。
■ 病例三
胸部平扫CT提示胸降动脉增宽（红色星形标记），CTA证实B型主动脉夹层伴降主动脉夹层动脉瘤形成。
■ 病例四
腹部平扫CT提示腹主动脉增宽，CTA证实为腹主动脉局限性夹层（红箭头所示）
二
第二招 血管内膜征
正常情况下，主动脉的血管内膜在平扫CT中无法识别，但在某些特殊情况下，主动脉夹层及主动脉壁间血肿的平扫CT中也可以显示，从而帮助诊断。
■ 病例五
平扫CT提示主动脉弓层面及右肺动脉层面均可见主动脉血管腔内的内膜片影（红色箭头所示），CTA显示为A型主动脉夹层。
■ 病例六
平扫CT提示降主动脉内膜片影（白箭头所示），CTA显示为B型主动脉夹层。
■ 病例七
平扫CT提示升主动脉及降主动脉内膜片，CTA证实为A型主动脉壁间血肿。
■ 病例八
有时在彩超中也可以观察到内膜片，但其准确性不高，存在假阴性和假阳性的可能。
三
第三招 神奇的钙化点征
正常主动脉的血管可能有钙化，在没有病变的主动脉壁，钙化点一般在主动脉外周一圈，当血管内出现内移的钙化点，则提示内膜片内移，可能是病变的征象。
■ 病例九
平扫CT提示降主动脉内膜片征，同时内膜片中可见一钙化点。CTA证实为B型主动脉夹层。
腹主动脉平扫CT提示正常外周一圈的钙化影中有内移的钙化影（红色箭头所示），CTA 证实为腹主动脉夹层
■ 病例十一
平扫CT发现主动脉血管内孤立的钙化点（红色箭头所示），CTA证实为降主动脉溃疡合并壁间血肿。
■ 病例十二
平扫CT提示降主动脉一接近外周的钙化点（红色箭头所示），CTA证实为降主动脉壁间血肿。
掌握了以上的影像学征象，值夜班再碰到急性胸腹痛的病人做检查就不要再慌张了。当然，最终确诊还是要经过CTA检查，明确病变性质和程度，从而指导治疗方案的制定。
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主动脉夹层的神经系统表现
主动脉夹层（Aortic Dissection, AD）指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁造成正常动脉壁分离，死亡率高达50%以上[1]。
（图片来源：Natural history of Type B aortic dissection: ten tips. Ann Cardiothorac Surg [2]）
一、主动脉夹层解剖
主动脉壁组织可分为3层：血管内膜、中膜和外膜。
（图片来源：2014 ESC主动脉疾病指南[1]）
二、主动脉夹层分型
目前临床多使用斯坦福AD分型：无论受累范围，只要累及升主动脉即为A型，单纯累及降主动脉为B型。（另一种分型为1965年DeBakey教授等提出的3型分类法，见图，此处略）
A、B两种类型均可出现神经系统表现。
（图片来源：2014 ESC主动脉疾病指南[1]）
三、AD常见表现
1、疼痛：性质：突发、剧烈、撕裂样（少数患者可以无疼痛）
部位：胸部、背部、转移性
2、心脏症状：心肌缺血或梗死、心包填塞、心衰
3、其他器官缺血表现：少尿、肾梗死（肾脏）；双腿苍白、花斑（肢体）；肠麻痹或坏死（肠系膜动脉）；
4、压迫症状：压迫上腔静脉---上腔静脉综合征，压迫气管---呼吸困难，压迫肺动脉---肺栓塞等。
四、AD神经系统表现
1、神经系统缺血症状
1）脑缺血性病变
可表现为脑梗死[3]（多单侧梗死（右侧半球多见），罕见双侧[4]）、TIA（eg，短暂性全面性遗忘TGA[5]）。有研究显示脑梗死3h内到院患者约1%存在AD[6]。
脑梗死多发生在A型AD，是A型AD的致死性并发症，发生率6%，多见于高龄、高血压、动脉粥样硬化的AD患者，晕厥、休克常见；胸痛较无脑梗死的AD患者少（70% vs 82%）[7]。由于累及右侧半球，出现左侧肢体无力麻木症状及右侧脉搏减弱，有学者认为无论有无胸痛，左侧偏瘫患者均应对主动脉进行评估[8]。
由于溶栓可导致主动脉夹层破裂，因此AD所致脑梗死不应给予溶栓[6]。建议在急诊溶栓前完善经胸超声心动检查。对于A型AD患者，推荐急诊手术（Ⅰ，B）[1]。
小思考
在溶栓时间窗内到达医院患者中1%可能存在AD，如何避免对这小部分患者进行溶栓是一个难题。根据指南及国外部分医院经验，对患者进行经胸超声心动检查有助于鉴别。
2）脊髓缺血性病变
主要累及胸段、腰骶段脊髓，出现截瘫、束带感；颈段脊髓受累罕见。（因为来自主动脉的肋间动脉和腰动脉参与胸段和腰骶段脊髓供血）
2、其他神经系统症状
1）Horner征：主动脉夹层血肿压迫颈胸神经节所致；
2）声带麻痹：喉返神经受累，需与构音障碍相鉴别；
3）少数患者可出现精神症状[9]。
五、神经科医生需要做
1、查体：神经系统查体无特殊表现；
其他需注意：主动脉舒张期杂音，脉搏短绌、收缩压差，其他器官无缺血症状（肢体苍白或花斑、下肢动脉搏动减弱）
2、辅助检查：
确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段有：经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TOE）、CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或数字剪影血管造影（DSA）。
2014 ECS指南推荐使用TTE作为影像学检查的首选方式（Ⅰ，C），对于疑似且病情不稳定的患者，推荐使用TOE或CTA诊断（Ⅰ，C）。
但从临床实用性来讲，主动脉CTA是目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%（见图）。
主动脉MRA用时较长，对循环状态不稳定患者不适合；DSA虽为金标准，但有创，不作为首选诊断手段。
D-dimmer有研究发现AD导致的脑梗死患者血清中D-Dimmer水平要高于非AD导致者[10]。
（图片来源：A patient-specific study of type-B aortic dissection: evaluation of true-false lumen blood exchange. Biomed Eng Online [11]）
Take home message
神经系统症状+腹痛，需警惕AD；
左侧偏瘫需警惕AD；
AD所致脑梗死不应溶栓；
不是所有AD患者均有疼痛；
经胸超声心动和主动脉CTA是确诊AD常用检查。
References
[1] Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. [2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases]. Kardiol Pol. 2014. 72(12): 1169-252.
[2] Ziganshin BA, Dumfarth J, Elefteriades JA. Natural history of Type B aortic dissection: ten tips. Ann Cardiothorac Surg. 2014. 3(3): 247-54.
[3] AlGhamdi A, Alqahtani S, Ricketti M, Aziz S. Early acute ischaemic stroke in two patients with acute type B aortic dissection: an unusual complication. BMJ Case Rep. 2015. 2015.
[4] Kowalska-Brozda O, Brozda M. A patient with acute aortic dissection presenting with bilateral stroke - A rare experience. Neurol Neurochir Pol. 2015. 49(3): 197-202.
[5] Kaveeshvar H, Kashouty R, Loomba V, Yono N. A rare case of aortic dissection presenting as pure transient global amnesia. Cardiovasc J Afr. 2015. 26(6): e8-9.
[6] Iguchi Y, Kimura K, Sakai K, et al. Hyper-acute stroke patients associated with aortic dissection. Intern Med. 2010. 49(6): 543-7.
[7] Bossone E, Corteville DC, Harris KM, et al. Stroke and outcomes in patients with acute type A aortic dissection. Circulation. 2013. 128(11 Suppl 1): S175-9.
[8] Tanoue S, Yanagawa Y. Ischemic stroke with left hemiparesis or shock should be evaluated by computed tomography for aortic dissection. Am J Emerg Med. 2012. 30(5): 836.e3-4.
[9] Witsch T, Stephan A, Hederer P, Busch HJ, Witsch J. Aortic Dissection Presenting as "Hysteria". J Emerg Med. 2015. 49(5): 627-9.
[10] Yoshimuta T, Yokoyama H, Okajima T, et al. Impact of Elevated D-Dimer on Diagnosis of Acute Aortic Dissection With Isolated Neurological Symptoms in Ischemic Stroke. Circ J. 2015. 79(8): 1841-5.
[11] Chen D, Muller-Eschner M, von TH, et al. A patient-specific study of type-B aortic dissection: evaluation of true-false lumen blood exchange. Biomed Eng Online. 2013. 12: 65.
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