教训：误诊为急性阑尾炎的小儿睾丸扭转病例
1. 首先看一个病例
患儿，男，13 岁，「右下腹痛伴呕吐 10 小时」入院，无发热。
查体：正常面容，步入诊室。心肺无明显异常。右下腹轻压痛，无反跳痛。
辅助检查：血常规：WBC 8.0×10*9/L，N% 85%；B 超示：1. 右肾盂轻度积水；2. 肝胆胰脾未见占位；3. 阑尾区未见明显包块。
普外科会诊：考虑急性阑尾炎，给予抗感染 (头孢呋辛) 及对症治疗并留观。
留观中诉右侧睾丸略有疼痛，未特殊处理。次日晨查房患儿无腹痛，睾丸无疼痛，查体腹部无明显阳性体征，睾丸未查体。次日下午患儿再次右侧睾丸疼痛，查体见右侧睾丸红肿触痛，泌尿外科会诊，行急诊手术，术中证实右侧睾丸、附睾扭转 720°，睾丸及附睾已坏死，予睾丸及附睾切除。
漏诊分析：睾丸扭转有相当部分主诉为腹痛，右腹痛容易误诊为阑尾炎，左下腹痛容易误诊为输尿管结石。症状不典型者早期诊断非常困难，甚至出现对症治疗后疼痛缓解 (有些轻度扭转会自愈或间断发作)。
2. 什么是睾丸扭转？
睾丸扭转又称精索扭转，是由于睾丸和精索本身结构的异常或活动度加大而引起的扭转，使精索内血液循环发生障碍，引起睾丸缺血坏死。常发生于青少年，其次是新生儿期 [1]。
常见诱因包括：长时间剧烈活动、阴囊的直接外力、以及睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌发生强烈痉挛等。隐睾症发生癌变而使睾丸增大更易诱发睾丸扭转 [2]。须及时诊断和治疗，扭转 6 小时内是治疗黄金时间，有徒手复位成功的可能；时间越久，睾丸功能丧失的可能越大。
研究显示生精细胞和睾丸支持细胞在缺血 4h 即出现缺血性坏死[3]。另有研究报道，扭转后睾丸存活与否与病程的长短及睾丸扭转的角度有关，病程＞24h 及睾丸扭转角度 ＞360° 的患儿保留睾丸的可能性极小 [4]。
3. 临床表现有哪些？
（1）急性起病，表现为阴囊内睾丸剧烈疼痛。初期为阴囊隐痛，随后发展为持续性疼痛。疼痛有时向腹股沟及下腹部放射，可伴恶心、呕吐等。
（2）查体：早期无阴囊红肿。随着病情发展可见阴囊红肿、触痛；睾丸在阴囊内的位置偏高，呈横位；托起阴囊或睾丸时，疼痛加重；提睾反射减弱或消失。
（3）值得注意的是：新生儿缺乏主诉，诊断只能依靠局部体格检查和影像学检查。查体普雷恩征 ( Prehn's sign) 阳性，即托起阴囊或移动睾丸时，扭转程度加重，新生儿哭闹加剧；罗希征 ( Roche's sign) 阳性，即精索因扭转而缺血，使睾丸、附睾肿大，界限不清难以辨认。
4. 如何诊断？
通过病史、体格检查，怀疑睾丸扭转者，及时进行辅助检查。
（1）彩超为首选的检查方法 [5]，表现：睾丸增大，内部回声不均匀，睾丸动脉血流减少或消失。彩超在不全性扭转早期可出现假阴性，因此如临床高度怀疑睾丸扭转，需及时复查彩超。
（2）核素扫描, 表现：患侧睾丸血管显影期减弱，实质显影期减弱或消失，并出现晕环反应。
（3）诊断可疑者，可手术探查确诊。
5. 需要与哪些疾病鉴别诊断？
需要与以下几种疾病进行鉴别：
（1）急性附睾炎：患者常有发热表现，可以触及肿大的附睾轮廓，彩超检查可见附睾睾丸血流增加，普雷恩征 ( Prehn's sign) 阴性；
（2）阴囊血肿：该类患儿常有明显外伤史。彩超可见睾丸周围无回声区，其中见飘动的细点状回声或低回声团块，形态不规则；
（3）鞘膜积液：是一种慢性发展的疾病，一般情况下不痛。彩超可见阴囊内睾丸形态正常，睾丸周围有液性暗区。
睾丸扭转表现为急腹症时，还需与阑尾炎、泌尿系结石等进行鉴别。
6. 如何治疗？
处理原则：及时复位, 力争在 6 小时内完成手术，如睾丸已坏死，切除坏死睾丸, 对侧睾丸预防性固定。
7. 要点小结
睾丸扭转初诊时极易误诊，常导致睾丸坏死或不可逆睾丸萎缩而被切除, 要提高警惕，仔细查体，完善检查，早期诊断和及时手术是关键。
对于儿内科、普外科、急诊科等相关科室医生，要提高对该病的重视度，有下列 1 种情况者，及时行阴囊彩超检查：
青少年夜间睡眠中或剧烈运动后突发的剧烈腹痛；
腹股沟出现肿块并压痛；
婴幼儿不明原因的厌食，躁动不安；
阴囊触痛或托举痛。
参考文献：
[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学 (下)［M］. 济南: 山东科学技术出版社，2004: 1955-1958.
[2] Janda GM, Najdzionek JS, Kozielski R, et al. Early prenatal detection of an intra-abdominal cryptorchid testicular teratoma. Urology, 2014, 83(1): 214-216
[3] Weiss AP, Van Heukelom J. Torsion of an undescended testis located in the inguinal canal. J Emerg Med, 2012, 42(5): 538-539.
[4] Molokwu CN, Somani BK, Goodman CM. Outcomes of scrota exploration for acute scrotal pain suspicious of testicular torsion: A consecutive case series of 173 patients. BJU Int, 2011, 107(6): 990-993.
[5] 项霞青, 许云峰, 赵新美, 等. 术前超声预判儿童睾丸扭转后不同转归. 中国医学影像技术, 2015, 31(8): 1259-1262.
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发热+腹痛+呕吐，诊断居然是……
发热、腹痛等是儿科门诊的常见症状，下面这个的病例，诊断却出乎笔者的预料，特总结与大家分享。
1. 病例回顾
患儿，女，9 岁，因「发热、头痛、精神差 5 天，腹痛 4 天」入院。
患儿 5 天前无明显诱因出现发热，最高体温 39℃，伴精神差、头痛，以额头为主，热退可自行缓解，伴呕吐胃内容物 5 次，量少，呈非喷射性，无咖啡样物，4 天前始出现腹痛，为脐周疼痛，当地诊治（不详）。
现无发热，头痛有所缓解，仍反复腹痛，偶有咳嗽，无寒战、抽搐，无流涕、鼻塞，无皮疹，今患儿精神差、气促，当地就诊，予「头孢曲松」输液后来我院。
患儿起病以来，睡眠、胃纳差，解黄色稀烂便，小便明显减少。否认有结核病接触史，有接种卡介苗。无生吃鱼生及疫水接触史。
查体：T 35.5℃，P 124 次/分，R 35 次/分，BP 100/63 mmHg，Wt 21 kg，嗜睡状，皮肤可见花斑纹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，有鼻翼扇动，口唇干燥，咽充血，颈无抵抗，气管稍右偏，呼吸促，三凹征 (+)，左肺叩诊浊音，呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，心音有力，律齐，无杂音，腹胀稍软，全腹压痛（+），肝右肋下 5 cm，质韧，脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音减弱。四肢凉，右踝部稍肿胀。毛细血管充盈时间 5 秒。病理征（-），脑膜刺激征（-）
辅助检查：外院彩超：下腹腔积液，左侧胸腔积液；血常规示：WBC 6.45×10*9/L，NEUT% 80.04%，Hb 90 g/L，PLT 161×10*9/L。
2. 分析病情
（1）9 岁女孩，起病急，发热，精神差，皮肤可见花斑纹，CRT 5s，心率快，肢端凉，尿量少，考虑感染性休克。立即建立双静脉通路，完善血培养等检查，NS 扩容、美罗培南、万古霉素抗感染等处理后，精神较前好转，生命体征相对稳定，皮肤花斑纹消退，CRT 2s，尿量较前增多；
（2）患儿急性起病，有发热精神差等感染表现，出现休克，体查左肺叩诊浊音，呼吸音减弱，肝脏增大，考虑肺部感染、败血症可能性大；
（3）患儿彩超提示下左侧胸腔积液，腹腔积液，体查左肺叩诊浊音，呼吸音减弱，是否原发感染为金黄色葡萄球菌肺炎合并脓胸，进一步完善胸片、胸水常规、生化培养等检查。尚需排除支原体肺炎、肺结核，予完善肺炎支原体检测、PPD、胸水 ADA 检测；
（4）患儿有发热、头痛呕吐、精神差，热退后头痛缓解，神经系统查体无异常，暂不支持颅内感染表现。患儿有发热、腹痛，查体全腹压痛不剧，无明显肌紧张，考虑腹痛与腹膜炎所致；
（5）结果回报: 分析检查结果，凝血功能异常、低蛋白血症、降钙素原、CRP 明显升高，渗出性胸水示白细胞明显升高、多核细胞为主、糖明显减低，影像学结果提示双肺炎症伴双侧胸腔积液，用严重细菌感染可以解释检查结果异常（其余血培养、肺炎支原体、胸水培养、胸水 ADA、大便常规、血淀粉酶、ASO、PPD 试验、肝炎系列等检查未见异常）；
（6）追问病史患儿曾因面部红斑在皮肤科诊断过敏性皮炎，有过膝关节肿痛，重新查体面部可见少许红斑，结合浆膜炎，血常规示轻度贫血、尿常规提示肾损害，肝功能存在低蛋白血症，存在多个系统受累表现，考虑可能存在儿童 SLE，予完善补体、抗核抗体等检查；
（7）结果回报
（8）最终确诊系统性红斑狼疮，予激素治疗后病情好转出院后专科随诊治疗。
3. 病例总结
（1）学龄儿童，女性，以发热、精神差、头痛、腹痛起病，入院有休克表现，检查结果支持感染，如单纯按感染治疗，可能效果欠佳或延误原发病治疗；
（2）儿童系统性红斑狼疮的临床症状多种多样，可以某一脏器损害为表现，如误诊为脑炎、过敏性皮炎、血小板减少性紫癜、肾病综合征、结核性心包炎、类风湿病等。该患儿胸腹腔积液为主要表现，皮肤黏膜损害不明显，追问既往有关节肿痛病史，早期症状不典型，容易误诊；
（3）本病一般好发与 20～40 岁育龄女性，该患儿发病年龄小，相对少见，病情发展快，如多器官受累严重，则预后差。
4. 系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE) 是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物而造成组织损伤，临床上可出现各个系统和脏器损伤的表现，如皮肤、关节，浆膜、心脏、肾脏，中枢神经系统、血液系统等，女性发病明显多于男性，儿童也可患病。
（1）机制及临床表现
多因素参与，可能与免疫机制缺陷、遗传因素、环境因素、病毒感染、药物（青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等）等有关。
有多系统受累的表现，伴有发热、关节炎、胸膜炎、心包炎，伴有不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象、血小板减少、贫血、不明原因的肝炎、反复自然流产或深静脉血栓形成等，均应怀疑本病。
（2）诊断标准
诊断参照美国风湿病学学会分类标准分类：11 项标准符合 4 项或以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可诊断 SLE。
（3）治疗
SLE 的治疗比较复杂，需评估器官受累程度，一般药物治疗：NSAIDs 可用于控制关节炎；抗疟药可控制皮疹及减轻光过敏，如羟氯喹；肾上腺皮质激素激素如泼尼松；免疫抑制剂：如环磷酰胺等。
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