宫颈癌死亡率高居前 4！这 3 大筛查技巧要牢记
宫颈细胞学检查一直是宫颈癌筛查的得力助手。从子宫颈部取少量细胞样品，经过处理后放在显微镜下观察子宫颈细胞微小的早期变化。这项技术可以使癌症在发生之前被狙击，从而大大降低了宫颈癌死亡率。
可怕的女性杀手——宫颈癌
2018 年 9 月 12 日，CA（IF：245）出版了最新的全球癌症发病率及死亡率的统计，在女性患者中，宫颈癌的发病率和死亡率均排在第四位，分别约为 57 万/年和 32 万/年（其中尚未包含因各种原因未进行癌症统计的人群）。
面对这个可怕的杀手，早筛查早诊断早治疗无疑是最有效的手段！
你真的会做宫颈癌的筛查吗？有哪些小技巧是你以前没有注意到的呢？
宫颈细胞学检查一直是宫颈癌筛查的得力助手。从子宫颈部取少量细胞样品，经过处理后放在显微镜下观察子宫颈细胞微小的早期变化。这项技术可以使癌症在发生之前被狙击，从而大大降低了宫颈癌死亡率。
虽然现在有些国家已经将 HPV 作为宫颈癌的初筛手段，但宫颈细胞学检查仍然不可取代。
宫颈刮片和宫颈液基细胞学要分清
目前宫颈细胞学检查有两种方式：宫颈刮片和宫颈液基细胞学，原理大同小异，都是取样后在显微镜下观察宫颈细胞学的变化。
宫颈刮片的取样是使用木制刮片在子宫颈外口处旋转一周或数周，刮取该处的粘膜及分泌物。然后将取下的分泌物均匀地涂在有编号的玻片上，立即固定于 95% 的乙醇内 15 min，取出后用巴氏染色法染色。
从取样的过程来看，宫颈刮片中使用的木质刮板很难取到子宫颈管内的鳞-柱交接部的标本，而且有研究发现多达 80% 的细胞样本会残留在刮片上被丢弃。
液基细胞学检查（TCT）是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，它是目前国际上较先进的一种宫颈细胞学检查技术。使用一个特制小刷子（中间刷毛长于两侧刷毛）进行取样。刷毛较长的部分伸进子宫颈管内，较短的横向刷取子宫颈外口的两侧，最后将刷头在装有细胞固定液的小瓶里进行漂洗或直接将刷头置入小瓶中。
不管是宫颈刮片还是 TCT，都是手工取样，不可避免的会在取样时出现各种问题，导致细胞学满意率下降，影响诊断率。因此，学会如何提高子宫颈细胞学的取样对于妇产科医生来说极为重要。
找对取样部位有哪些技巧？
提高细胞采样质量的关键在于获取更多量的细胞。在 2017 年 3 月的中华妇产科杂志发表了一篇中国章文华老师《如何提高子宫颈细胞学取样的质量》，很有借鉴作用，我们一起来学习一下：
转化区是子宫颈上皮的化生区域，是子宫颈上皮内瘤变和癌发生的部位，也称为鳞柱交界处。转化区是细胞学取样的靶点，最好在接近新鳞柱交界处取样，兼顾子宫颈阴道部，子宫颈管和可疑部位。
育龄期女性的原始或先天的鳞柱交界处逐渐向外移动，柱状上皮暴露于阴道，随着时间推移被鳞状上皮所取代，产生了一个可以移回子宫颈管的新的鳞柱交界处。原始的鳞柱交界处和新的鳞柱交界处之间的整个区域称为转化区，如下图：
图 1 绝经后女性的转化区退回至宫颈管内
绝经后大部分女性的鳞柱交界处会退回至子宫颈管内，肉眼无法直接看到，如图 2 所示，所以绝经后女性在取样时要特别注意取到宫颈管的区域。
图 2 育龄期女性转化区，图中弧形箭头所示，绿色区域为取样区
临床上，当遇到子宫颈口小、子宫颈移位（尤其是年轻女性剖宫产术后）、绝经后子宫颈萎缩或治疗后子宫颈变形，无法看见转化区时，可用子宫颈钳钳夹子宫颈或在三合诊指引下找到子宫颈位置，用探针或细棉棒探查子宫颈口，再用颈管刷取样，也可用 HPV 取样器深入子宫颈口取样。
取样有什么讲究？
（1）子宫颈刷是最讲究使用技巧的。
首先要将棉签把覆盖在子宫颈外口的粘液拭去，如遇月经中期，子宫颈口黏液栓难以去除时，可用卵圆钳钳去，切勿用力擦拭，以免损伤上皮致出血。把子宫颈刷中间较长的刷毛伸到子宫颈管里顺时针旋转 5 圈，然后将子宫颈刷在保存液中涮洗至少 10 s，抵住瓶底，用力按压，然后再涮洗 10 s。
对于旧性裂伤严重或子宫颈肥大、外翻、重度「糜烂」样改变时，除了刷取中心区域的样本外，还要刷取外翻的边缘部，即代表鳞柱交界部的从红色到粉色的过渡区。用取样刷在裂伤的边缘或「糜烂」面外围的转化区取样，轻轻扫过再取贴近子宫颈管口或「糜烂」面的细胞。
（2）当使用细胞刷或 HPV 取样刷时，为了减少出血，只旋转细胞刷或取样刷 1/4 圈（90 度）到半圈（180 度）比较合适。
为了尽可能多采集标本，可以与刮板联合使用。把刮板直接放在子宫颈上旋转至少 1 周，在保存液里快速涮动至少 10 s，然后再使用细胞刷或 HPV 取样刷采集子宫颈管内的细胞。
现在有一种采样设备 Cytobrush + Ayre，即刮板和细胞刷的组合（如图 3），Marcelo Simonsen 等人对这种装置的采样效果进行了比较，结果发表于 2016 年 10 月的 PLOS ONE。
他们发现 Cytobrush + Ayres 这种细胞刷+刮板的组合方式可以有效采集宫颈管内的细胞样本。
图 3 Cytobrush + Ayres
（3）临床上遇到阴道排液多、子宫颈管粗大、可疑腺癌时，应注重子宫颈管取样，将细胞刷伸入子宫颈管内采样。
对于提高宫颈管细胞送检量还有个独特的小技巧：将 HPV 采样刷头深入宫颈管，旋转 1 圈，然后将刷头取出，在有保存液的小瓶子里涮洗。刷头上仍有分泌物时，取一张擦手纸（必须是擦手纸，其他任何一种都不行），对刷头进行擦拭直到将所有的分泌物擦净，最后将沾有分泌物的纸张撕下，一起放入小瓶中送检。
取样时机？
月经干净 3～4 天之内，最佳时间为月经后半周期，因为此时子宫内膜细胞脱落少，对子宫颈细胞学检查的干扰少。
严重子宫颈阴道炎症时，不能取样，需抗炎治疗。
月经期不能取样，妊娠期取样需谨慎。
短期内不能重复取样，至少间隔 2 个月。
取样有哪些注意事项？
（1）取样前 24 h 内禁止性生活，至少 48 h 内不能阴道冲洗、用药；
（2）窥阴器置入阴道时不能用润滑剂；
（3）取样时用力适中，须避免出血，如出血较多应停止，可用干棉球（或棉棒）压迫止血后再取；
（4）围绝经期和绝经后妇女，注重子宫颈管取样。
成功的取样不仅可以有效的筛查宫颈疾病，还可以减少患者的重复检查率。学习如何规范取样是提高筛查效果的关键环节。
参考文献
1.Freddie Bray，et al.Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J].A CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS.2018.09.12
2. 章文华. 如何提高子宫颈细胞学取样的质量——细胞学取样的要点和难点. 中华妇产科杂志 2017,3(52):211-212.
3. Marcelo Simonsen, et al. Comparison of the Cervex-Brush® Combi and the Cytobrush+Ayres Spatula Combination for Cervical Sampling in Liquid-Based Cytology. PLoS ONE 11(10): e0164077.
4. Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Collection devices for obtaining cervical cytology samples. The Cochrane database of systematic reviews. 2000(3: ):CD001036.
5. 现代阴道镜学. 第三版. 北京大学医学出版社.
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优化宫颈癌管理全流程，实现妇科癌症精准狙击
作为严重危害女性生命健康的恶性肿瘤之一，宫颈癌是中国女性第二大常见恶性肿瘤。据统计，中国宫颈癌每年新发病例 10 万例，死亡 3 万例，居 15-44 岁女性恶性肿瘤发病率第 2 位，死亡率第 3 位。1 近年来，中国宫颈癌发病率逐年上升，但死亡率却下降不明显，防治形势严峻。
近日，由中国医师协会、中国医师协会妇产科分会（COGA）主办的「2018 中国医师协会妇产科医师大会」上，中国医科大学附属盛京医院张淑兰教授、北京大学妇儿保健中心赵更力教授就宫颈癌筛查全程解决方案进行了学术探讨与分享。
中国医科大学附属盛京医院张淑兰教授表示：「宫颈癌是目前唯一病因明确，且可以通过定期筛查、早期发现来防治的妇科癌症。因此，做好宫颈癌的筛查工作十分关键。宫颈癌防治需要重视全程解决方案，从宫颈细胞出现 HPV 感染，到宫颈上皮细胞周期失控，再发展为宫颈高级别上皮内瘤变的过程中，通过高危型HPV 检测、HPV mRNA 检测、细胞学检测（p16 和 Ki-67）以及组织学 p16 检测，从筛查、临床分流到诊断的全程优化，满足疾病进展中各个阶段的临床需求，实现对宫颈癌的精准阻击。」
一线初筛选用 HPV 基因检测
发现高危人群
一项由北京协和医院郎景和院士牵头，南方医科大学附属南方医院组织的中国大陆部分地区（19 个省市 48 个地区）宫颈癌临床诊疗大数据（简称 1538 项目）的回顾性研究数据显示，我国宫颈癌患者农村人口多于城市人口，占比 64.5%。2 这在一定程度上反映了我国城市和农村妇女宫颈癌筛查参与情况的不均衡性。赵更力教授指出：「我国目前宫颈癌筛查覆盖率整体偏低，与《中国妇女发展纲要》提出的到 2020 年妇女常见病定期筛查率达到 80% 以上的目标尚存在较大差距。另一方面，很多地区选择的检测方法也存在问题，一定程度上影响了筛查结果的准确度。
因此，选择合适的初筛方法、提高筛查覆盖率尤为重要。」。研究证实，高危型人乳头状瘤病毒（HPV）的持续感染是引发宫颈癌的元凶。其中，HPV16/18 是导致宫颈癌的主要感染型别 3，也是中国人群中最主要的致癌型别 4。
发表在《Gynecologic Oncology》上，入组 47,000 名年龄 ≥25 岁女性的美国最大型前瞻性宫颈癌筛查临床试验 ATHENA 研究显示，高危型 HPV 阴性的女性宫颈上皮内瘤变 3+ 级（CIN3+）的 3 年累计发生率为 0.3%，而细胞学阴性的女性 CIN3+ 的 3 年累计发生率为 0.8%，这表明高危型 HPV 检测阴性结果的长期安全性更高。5 另一项纳入 17 项以中国人群为基础，涉及 30,371 名女性的宫颈癌筛查横断面研究数据显示，细胞学阴性的女性 CIN3+ 的即时风险为 0.10%，VIA 检查（利用乙酸或食醋的宫颈癌外观检查）阴性女性的 CIN3+ 的即时风险为 0.83%，而通过高危型 HPV 检测为阴性的女性 CIN3+ 的即时风险为 0.05%，这表明与细胞学和 VIA 检测相比，HPV 阴性的 CIN3+ 的即时风险最低。6
「对于 HPV 的检测不应局限于仅提示阳性或阴性，还应该考虑到 CIN3+ 的 3 年累积风险，满足初筛阶段对高灵敏度及高阴性预测值的要求。」赵更力教授强调，「通过 HPV 初筛，HPV 16/18 为阳性的患者须直接转诊阴道镜，其它 12 种高危 HPV 阳性的患者须通过细胞学双染检测进行分流转诊。HPV 用于一线初筛能够帮助发现宫颈癌风险更高的人群，同时减少不必要的阴道镜转诊，是最具有卫生经济学优势的筛查方案。」
cobas® HPV 检测以 CIN2+ 作为研究判定终点，检测 CIN2+ 和 CIN3+ 的灵敏度均 ≥90%，且经过 ATHENA 研究的严格验证，是目前仅有的同时获得美国食品药品监督管理局（FDA）、欧盟统一（CE）认证，以及国家食品药品监管总局（CFDA）批准的可在检测 HPV14 种高危型的同时进行 HPV16/18 分型的 HPV 基因检测方法。
p16/Ki-67 细胞学双染检测
优化患者分流管理
通常生理机能正常的细胞，生物标志物 p16 和 Ki-67 的表达会相互拮抗，不会同时出现。当 p16 与 Ki-67 共同表达时，提示细胞周期调控失调，与高危型 HPV 病毒诱导的致癌性转化相关。p16/Ki-67 检测为区分潜在高级别病变女性提供了客观的检测指标，可不依赖于形态学检查找出「癌变」细胞。
ATHENA 后续研究显示，对于所有 HPV 阳性患者的分流，CINtec® PLUS p16/Ki67 双染细胞学检测灵敏度达到 74.9%，高于细胞学检测（51.9%）；对于 HPV16/18 以外 12 种高危 HPV 阳性患者进行进一步分流，选择转诊阴道镜或者 12 个月后进行随访。 双染细胞学检测灵敏度达到 86.8%，高于细胞学检测（78.2%）。7
赵更力教授指出：「p16/Ki-67 细胞学双染检测具有更高的特异性和灵敏度，同时具有良好的诊断一致性，可用于筛查后进一步分流管理，更准确地检出潜在的高级别病变患者，发现真正需要做阴道镜的患者，显著降低不必要的阴道镜数量，帮助减少过度诊疗。」
p16 联合 H&E 提高诊断准确性
对于正常细胞的 HPV 一过性感染，免疫组化检测不能检测到 p16 表达；在 HPV 持续性感染后，抑癌基因失活，细胞增殖不受调节，从而引起 p16 的过度表达，并被免疫组化检测到。因此，p16 作为 HPV 感染的间接标志物被广泛应用于宫颈癌前病变诊断。
赵更力教授介绍道：「传统的 H&E 染色仅根据形态学判断，比较主观。引入 p16 作为生物标记物，可以通过免疫组化很容易地观察到病变部位，让组织学诊断更为准确。」
美国病理学家协会（CAP）和美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）联合发布的《下生殖道 HPV 相关性的鳞状病变的命名标准化计划（LAST）指南》推荐 p16 作为反映 HPV E6/E7 影响细胞增殖的标志物，有足够证据表明能够用于低级别肛门-生殖道鳞状上皮病变。8 世界卫生组织（WHO）发布的《女性生殖器官肿瘤分类》第四版指出，对于诊断有争议的 CIN2 可以采用 p16 免疫组化染色，p16 阳性的 CIN2 按照 CIN3 处理，p16 阴性的 CIN2 按照 CIN1 处理。9
根据 Bergeron，Galgano和mtm US PMA trial 三项研究显示，相比单独使用 H&E 染色，P16 联合检测对 CIN2+ 病变的检出具有更高的灵敏度。10,11 CERTAIN 研究 2018 年最新数据发现，相较于单独依据 HE 染色，结合 CINtec® p16 检测诊断 CIN2+ 病变的灵敏度由 73.3% 提高至 84.8%，特异性由 92.2% 提高至 95.2%，能够降低高级别病变的漏诊率。12
张淑兰教授总结到：「临床妇科医师应重视和采纳宫颈癌防治整体解决方案这一新理念，整合筛查（cobas® HPV 检测）—分流（CINtec® PLUS p16/Ki67 双染细胞学检测）—诊断（CINtec® p16 组织学检测）于一体，学习和掌握宫颈癌早期诊断、危险分层与治疗管理的检查策略，实现对宫颈癌的精准诊断和管理。」
参考文献
1、ICO/IARC information centre on HPV and Cancer. 2017.
2、刘萍. 中国实用妇科与产科杂志. 2018
3、ICO/IARC information centre on HPV and Cancer. 2017
4、Chen W, et al. Cancer Causes Control. 2009
5、Wright, et al. Gynecologic oncology, 2015.
6、Zhao FH, et al. Int J Cancer. 2016
7、Wright et al. Gynecol Oncol .2017
8、Darragh et al., Arch Pathol Lab Med, 2012
9、Kurman RJ et al. WHO/IARC CLASSIFICATION OF TUMOURS OF FEMALE REPRODUCTIVE ORGANS. 2014
10、Bergeron, et al. Am J Clin Pathol, 2010
11、Galgano, et al. Am J Surg Pathol. 2010
12、Mark H. Stoler, et al. Am J Surg Pathol. 2018
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