总在肺结核影像上「翻车」？老司机带带你
临床工作中，影像学检查时经常会遇到与肺结核影像相鉴别的时候，但当医生们拿到病理学反馈时，总会有那大跌眼镜「老司机翻车」的场景。
肺结核影像到底如何分析？如何诊断？如何鉴别？
那么今天笔者就结合 5 月 1 日实行的肺结核新规，与大家一起来走进肺结核的影像学诊断和征象分析吧。
浸润灶肺结核鉴别：影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。
肺结核球鉴别：肺结核球与周围型肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。
血行播散性肺结核鉴别：血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。
支气管淋巴结结核鉴别：支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。
肺结核空洞鉴别：肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。
结核性胸膜炎鉴别：结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。
肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别。
（点击图片即可查看大图）
复杂的行业标准看到头晕了有木有？结核简直开启「万花筒写轮眼」模式，那如何才能在 CT 上把这位「多面手」揪出来呢？
结核能在影像学上挑战诸多典型图，仗着的就是它多变的病理学分期：
（1）渗出反应（最初的反应）
（2）干酪样坏死（超敏反应发作 2~10 周后）特异性
（3）透明样变（1~3 周肉芽肿形成）
（4）钙化
（5）慢性损毁形成（纤维化、肺泡分解、细支气管扩张、正常肺结构破坏；如蜂窝肺、广泛囊性变、融合纤维化要着重考虑）
比如原发型肺结核较容易出现的 3 种影像学表现形式：
（1）肺实变
（2）胸内淋巴结结核（低密度的肺门/纵隔淋巴结）
（3）粟粒型结节
胸内淋巴结增大合并胸膜下小叶中心结节：
粟粒型肺结核典型的胸片：
粟粒型肺结核 CT 上「三均匀」——密度均匀、分布均匀、大小均匀的粟粒样结节。
除了肺实变较难与其他感染性疾病相鉴别，肺结核 CT 上还可以有「树芽征」和「小叶中心结节」来反映气道侵袭类感染。
树芽征——小叶中心细支气管扩张，伴粘液、脓或液体阻塞，当小叶中心结节与小叶内分枝线一起出现时导致形似树枝发芽的特征，常见于肺周围部，提示气道病变，尤其常见于感染沿支气管内播散、囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎和慢性气道感染。
先来看一下树芽征的动图：
局部放大细节：
支气管树上的树芽，比较直观了吧：
最后是细节图：
这里要提一句的就是支气管内膜结核与肿瘤鉴别，两者均易引起肺不张，但肿瘤所致多为偏心性气道狭窄，支气管内膜结核多为广泛 & 多节段受累。想象一下吴三桂还是步步为营滴占地盘（肿瘤），而李自成则是一拥而上多点开花（支气管内膜结核）。
先来看看肺结核的典型病理特征——干酪样坏死。
结核空洞的大体标本：空洞、引流、干酪样变、内壁光整
再来一例典型的结核空洞 CT：
相关文献当中对于结核空洞的总结：
空洞型肺结核——空洞溶解后半固体的干酪样物质排出到支气管树内，一般为中度厚壁空洞、内壁光整，洞壁强化水平小于 30 HU 甚至是不强化，易咯血，可有并发症：①播散到其它支气管段（树芽征、卫星灶）、②曲霉菌定居（空气新月征）、Rasmussen 动脉瘤（位于结核空洞壁内的肺动脉终末分支动脉瘤，继发管壁炎性坏死）
结核瘤——圆形/椭圆形边界清楚、表面光滑的肿块，其长时间稳定无变化，可有分叶肿块，卫星病灶（多见），可有钙化，少聚集性。
还有曲菌定植的结核球：
再呈献给大家两张结核征象总结数据图：
结核大家族里面最终有一例需要掌握的就是非结核分枝杆菌感染（NTM），这种抗酸杆菌涂片阳性但病理学无明显干酪样坏死的「手足」影像学上并无太多特异性，附加几点来作为提示性依据：
①病程长、病灶进展缓慢；②空洞分布广泛且多样，缺少浸润病变及支气管播散灶；③受累部位有明显的胸膜增厚，而同时肺基底段的胸膜反应较结核少见；④结节性支气管扩张发生率较高；⑤多侵犯肺尖、上叶前段、中叶和下舌段。总结起来就是：多累及中叶舌叶，多间质性病灶与结节性支扩；诊断依赖痰培养与病理。
一例非结核分支杆菌感染典型病例：
结核的转归可以有：消散、纤维化以及支扩，随着结核损害的严重程度最终可进展为慢性损毁肺。
但大多数需要我们判断的病例不会如上述胸片如此之重（现在也不会有这个治疗方法了，留个悬念）。更多的我们还是需要认识广泛的纤维化、支气管扩张以及及早分辨合并其他感染性疾病（比如在纤维化的基础上增添了磨玻璃样变、肺实变等）
来一个支扩的动图（注：该病例未被证实结核分枝杆菌感染，仅用于更直观地理解支气管扩张）：
原图及病例介绍来源于《初始活动性继发性肺结核的 HRCT 影像研究》
病例 1：男，26 岁，右肺下叶病变内见腺泡样结节、「树芽征」、亚段性实变，左肺上叶舌段见小叶性实变及磨玻璃密度影。
病例 2：男，25 岁，左上叶病变内见腺泡结节，小叶性实变，并见「反晕征」，晕环外壁及其内见结节影，外壁部分病变融合。
「印戒征」可提示病灶有支气管扩张。「反晕征」指中心磨玻璃密度影绕以环形高密度影，最初用来描述隐源机化性肺炎，有学者认为「环」的构成可能与 COP 为远端气道管腔内组织纤维化，而结核环形壁多为肉芽肿结节有关。
病例 3：男，33 岁，右肺病变内见小叶间隔增厚，小叶内间质增厚呈不光滑的细网状影。
病例 4：男，26 岁，右肺病变内见支气管血管束增粗，以支气管壁增厚为主，管腔狭窄不明显，边缘光滑。
病例 5：女，23 岁，右肺上叶病变内见腺泡结节、「树芽征」及段性实变影，实变内见支气管扩张，壁不光滑呈静脉曲张样，局部与空洞相通，后段另见厚壁空洞。
病例 6：男，25 岁，双肺见小叶性实变、段性实变及叶性实变，病变内见扩张支气管影，右肺部分扩张支气管呈梭形，右上肺病变内见无壁空洞。
结核分枝杆菌为专性需氧菌，营养要求高，对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力……这么一看结核像不像一只训练有素& 装备精良的「海豹突击队」？
本着刚刚进入人体就「隐忍不发」待机体免疫力降低（或者直接入侵低免疫人群）再行发难，而且不仅仅要「能打仗」还能很快的占据有利地形，遇到强烈反扑还会筑起壁垒打一会「阵地战」，伺机「突围」另谋阵地，对「占领区」还采取铁腕政策，但对自己人还能保证强大的通讯能力……
「能打仗」 = 血行播散或结核超敏反应
「有利地形」 = 好发位置：上叶尖后段及下叶背段
「阵地」 = 结核肉芽肿
「突围」 = 支气管播散、血行播散、卫星灶、结核性胸水
「铁腕」 = 空洞
「通讯」 = 晚期结核纤维化
最后，但愿这篇文章能够在欢快的氛围当中带给您学习肺结核相关影像知识的乐趣，限于篇幅，有很多细节仍需进一步分享。
如有错漏欢迎您予以指出、斧正，在此提前感谢。
相关阅读
CT诊断肺结核宝典来了，这个解读我给满分！
为什么经验丰富的医生一看CT就知道是肺结核？因为肺结核的CT很有特点！之前看过很多书，比如第七版内科学这样描述肺结核影像学：
肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
很多书对于肺结核CT特点的描述，太笼统，或者完全是一堆枯燥无味的文字，缺乏图片，对于初学者，看完之后一头雾水。
读研究生的时候学肺结核CT，我也很困惑，直到看到张国桢等专家编写的《胸部CT鉴别诊断学》，我才恍然大悟，原来这就是肺结核！这本书对肺结核CT特点的描述，我认为是最经典、最浅显易懂的！
今天，我就结合这本书，还有我的经验，我管过的、抗酸阳性的肺结核病人，来总结一下肺结核的CT特点，并且结合大量经典图片，让大家快速学会如何利用CT诊断肺结核！
说一句废话，CT只能看出来肺结核可能性很大，不是100%的诊断肺结核！另外，今天只讲典型的肺结核，特殊的肺结核，比如有些肺结核像间质性肺炎，或者巨大的结核球等等这些不典型的、特殊的、奇葩肺结核，今天不讲，因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断，从CT上高手亦很难看出来！
简单一句话，肺结核的CT特点：
三多三少（多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性）。
我把肺结核的CT特点概括为：
肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背段，这是肺结核最基本的特点！为什么结核容易长在这些地方，目前没有公认的理由。
可能因为人直立时，这些部位的血压相对低， 血液循环差，巨噬细胞减少，导致局部抵抗力低，并且，这些部位氧气多，结核是需氧菌，在上叶的尖后段和下叶的背段聚集，正所谓占尽天时地利。
很多结核，特别是典型的肺结核，往往是很多种形态。大叶性肺炎，表现为斑片状阴影；肺癌，表现为肿块，或者结节；金葡菌肺炎，常出现空洞。但是，肺结核常常有条索状阴影，有大小不等的结节，有空洞，有实变，有大小不等的斑片状阴影等，多种形态的病灶混合在一起！
下图是普通细菌引起的小叶性肺炎，病灶形态单一。↓↓↓
3多部位
早期肿瘤、大叶性肺炎等，常常局限在某一个肺叶生长，但是，肺结核的本质就像资本主义，喜欢到处扩张地盘，就像美国，恨不得这个太阳系都是他家的！很多典型的肺结核常常侵犯多个肺叶或者肺段！
肺结核，其中“结”字，反应在CT上就是常常有大小不等的多发结节！个人发现，肺结核的CT很少没有结节的！如上图。
并且，肺结核多发的结节，一般偏小。假如结节偏大，分布不均匀，则要考虑转移性肺癌。
肺结核的光棍特征，肺结核虽然子满天下，但是不像肿瘤喜欢同性恋（多个结节堆积在一起），肺结核的小结节常常分散在两肺，各玩各的，各自为政！
肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那是肺癌的特色。
肺结核因为干酪性坏死，增强CT强化一般不明显！但是，有些肺结核在增殖阶段，生长活跃，没有形成明显坏死，有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著强化。肺癌生长需要血供，常常显著强化。
■ 无强化：强化CT值<10 Hu；轻度强化：强化CT值达10 ~20 Hu；中度强化：强化CT值达20~30 Hu；重度强化：强化CT值>=30 Hu。
■ 也有学者这样分类：轻度强化：CT值上升<20 HU；中度强化(CT值上升20～40 HU),明显强化(CT值上升>40 HU)。
简单的说，就是增强CT上，病灶越白，强化也明显，肿瘤、一般细菌感染引起炎性结节常常明显强化，肺结核强化不明显。
上图是肺结核增强CT，病灶几乎无强化，和下面差别很大。
8多钙化
肺结核生长缓慢，容易形成钙化！虽然很多疾病，包括肺癌也会钙化，但是肺结核钙化相对更常见！
9病灶变化慢
传统的方法培养结核菌需要多久？大约2月！结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大半，那几乎可以排除肺结核。
10卫星病灶
肺结核的结节常常多发，不喜欢堆积，就算是一个结节，也要整个卫星病灶。就像官僚主义，出行总要带个卫兵，要不然没有面子！
11肺结核空洞光滑、壁薄
肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦！肺结核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚，且乱糟糟的。
毁损肺，就是肺废掉了，肺烂掉、几乎没有功能了。在中国等等非发达国家，毁损肺大多数是肺结核造成的。结核毁一生。
摄影穷三代，单反毁一生！考古穷三代，盗墓毁一生。甚至还有人说：清华毁一生，北大穷三代。来来来，你来读云南大学，让我来读北大穷三代。
结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树芽征。虽然其他疾病也会这样，但是结核相对更常见。
所谓结核沿着支气管播散，简单的说就是病灶大部分都分布在支气管周围。
下图是我在肺部影像联盟看到的一个特殊空洞，支气管进入空洞，提示结核，我把它也理解为结核沿着支气管播散的一个情况。
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