食管鳞状细胞癌筛查 5 大要点

HAOYISHENG导语

食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）是世界范围内最常见的食管癌类型，由于大多数患者确诊时已是晚期，因此死亡率极高，即便在发达国家，5 年生存率也很低。

若当癌症处于早期的时候，能够通过内窥镜或手术治疗被发现，则患者 5 年存活率可显著提高 80% 至 90%。因此，早期筛查对改善 ESCC 患者预后非常重要。

来自美国梅奥诊所的 Codipilly 和 Qin 等人总结了内镜和非内窥镜筛查 ESCC 常规和新兴的方法，文章发表在近期的 Gastrointestinal Endoscopy 杂志上。

01筛查计划

ESCC 筛查的主要目的在于检测出无症状的食管鳞状异型增生和早期 ESCC，以便进行治愈性治疗。 一些研究表明，对高危人群实施内镜筛查计划，可提高早期检测率，降低死亡率和治疗成本。

有效的筛查计划必须准确、安全、具有成本效益，并且有助于疾病的治疗和干预。随着内镜治疗食管鳞状异型增生及早期 ESCC 的出现，筛查计划获得了额外的推动力。

02筛查建议

美国胃肠病学协会指南并未推荐对 ESCC 进行基于人群的筛查。对于超过一定年龄的个体在流行区域的筛查可能是值得的，对高风险人群也可以进行筛查。尽管吸烟和酗酒与 ESCC 具有剂量依赖关系，但除非存在其他风险因素，否则不建议常规筛查 ESCC。

最近公布的中国高发地区人群风险预测模型包含 10 多个风险变量，能够预测严重的鳞状上皮异型增生，AUC 在 0.62 和 0.85 之间，年龄是最重要的风险因素。现有筛查指南总结如下：

表 1. 高风险人群筛查指南推荐

证据级别：I 级证据：至少存在一项前瞻随机对照试验；II 级证据：精心设计的队列或病例对照研究； III 级证据：病例系列报道或有缺陷的临床试验；IV 级证据：权威专家委员会的意见；V 级证据：证据不足以形成任何意见。

03内窥镜筛查技术

内窥镜检查一直是传统意义上 ESCC 筛查的首选方式，各种内窥镜检查方法总结如下：

表 2. 各种内窥镜筛查方法的优缺点

04非内窥镜筛查方法

研究表明，对食管鳞状上皮异型增生采取适当治疗，以及早期 ESCC 内镜筛查，可降低中国极高风险人群的 ESCC 死亡率。然而，在亚洲和非洲的大多数高风险地区，广泛的内镜筛查是不可能的或不具有成本效益的。

为了降低这部分人群的 ESCC 死亡率，需要开发更简单、廉价、微创的检测方法。这些检测对于未经治疗的无症状患者是可以接受的，尤其对那些患有中度至重度不典型增生的患者，需要进行相关检查以早期确诊。

表 3. 非内窥镜筛查方法和特征

* AHRR, p16INK4a, MT1 G, CLDN3；^ P53, IMP1, P16, cyclin B1, P62, C-myc；～ p53, NY-ESO-1, MMP-7, Hsp70, Prx VI, BMI-1；#miR-10a, miR-22, miR-100, miR-148b, miR-223, miR-133a, miR-127-3p。

表 4. 非内窥镜筛查方法的优缺点

05未来发展方向

ESCC 成为一种致命性疾病，主要在于其诊断时通常处于晚期阶段。因此需要针对高风险人群进行筛查，检测可治愈的食管鳞状上皮异型增生和早期 ESCC。

目前，尽管高质量内窥镜筛查方面已取得了重大进展，然而大多数 ESCC 患者都在资源贫乏地区被发现，因此需要开发准确且具有成本效益的微创技术。

未来，在非内窥镜或血液中获得的食管细胞样品中，使用分子生物标记物来筛查高风险 ESCC 人群将具有巨大的潜力。 然而，这些生物标志物的表现尚需要在大型研究中得到验证。 

此外，在 ESCC 和食管鳞状异型增生发生率较低的地区，仍需要进一步进行个体风险分层，并与微创检测结合，以改变筛查方式并降低 ESCC 的死亡率。

相关阅读

食管鳞状细胞癌预后相关的临床病理指标

食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma, ESCC)是中国食管癌的主要组织学类型。由于其早期症状隐匿，在临床上首次确诊时大多为中晚期，预后较差。准确判断ESCC患者的预后是提高患者生存率和生命质量的关键。临床病理指标的研究能为精准治疗及改善患者预后提供线索及依据，是ESCC的重要研究方向。现对近年来与ESCC预后相关的临床病理指标的研究进展作一综述。

1　TNM分期

目前ESCC的分期主要依据美国癌症联合会(AJCC)第七版TNM分期。根据不同组织学类型分别进行分期分组，其中ESCC的分期分组因素还包括位置和分化程度。

1.1　肿瘤的浸润深度

第七版AJCC基于生存差异将T分期分为Tis、T₁、T₂、T₃和T₄，T_1a患者淋巴结转移率显著低于T_1b患者，生存率显著高于T_1b患者^[1]。Tis无转移风险，T_1a和侵犯黏膜下层深度200 μm以内的T_1b期食管癌转移率很低，生存率高，是内镜下切除的适应证。Wang等^[2]研究发现pT_1-4的5年生存率分别为74.6%、47.3%、32.8%、15.6%, T₃和T₄期患者生存率之间差异无统计学意义。Chen等^[3]对770例pT_1-4aN₀M₀食管癌切除患者的研究发现，pT₁、pT₂、pT₃和pT_4a的5年生存率分别为83.8%、78.8%、67.8%和54.1%，年龄<60岁和≥60岁患者5年生存率分别为76.5%和63.3%，差异均具有统计学意义，认为年龄和T分期是食管癌的独立预后因素。

1.2　淋巴结转移

淋巴结转移在ESCC中比较常见，是预后相关的重要因素。Li等^[4]对1 361例胸部ESCC患者的研究发现气管旁淋巴结的转移率最高(15.9%)，肿瘤长度、浸润深度、分化程度、淋巴管侵犯是淋巴结转移的危险因素。跳跃转移及上、下双向播散是ESCC患者淋巴结转移的特点，这与食管淋巴管的分布特征有关。Chen等^[5]回顾性分析1 715例三野清扫术的食管癌病例，颈部淋巴结转移率为31.9%，颈部淋巴结转移者5年总生存率为27.7%，比血行转移的预后好，因此支持第七版AJCC TNM分期将颈部淋巴结归为区域淋巴结，按N分期。

Xu等^[6]研究食管癌术后患者复发的危险因素时发现，性别、肿瘤浸润的深度及淋巴结转移是是否复发的独立预测因素，淋巴结转移的数量有助于评估患者胸段食管癌术后的复发危险性。而Ning等^[7]研究发现根据第七版AJCC中N分期，N₂和N₃期患者的生存期差异无统计学意义，而根据其提出的基于淋巴结转移站数的N分期中，N₂和N₃患者的生存期差异有统计学意义。另有学者报道淋巴结转移率是生存率的独立预后因素，可作为N分期的补充^[8]。

在淋巴结转移的患者中，发生淋巴结被膜外侵犯也是预后不良因素，其较无被膜外侵犯者预后差，在T₃和T₄期患者中发生率较高^[9]。Sakai等^[10]研究发现在ESCC患者中淋巴结被膜外侵犯、淋巴结转移但无被膜外侵犯、无淋巴结转移的患者5年总生存率分别为17.9%、55.0%和69.8%，1～3个淋巴结转移无被膜外侵犯的患者与无淋巴结转移的患者生存期比较差异无统计学意义，淋巴结被膜外侵犯是ESCC患者预后较差的一个指标。

1.3　远处转移

Chen等^[11]报道，就诊时就发现远处器官转移患者中位生存期为6个月。在远处器官转移患者中转移病灶的数量和综合治疗方法是独立的预后因素。

1.4　肿瘤位置

AJCC第七版TNM分期将食管分段重新定义，分为颈段和胸段，胸段又分为胸上段、胸中段和胸下段，将原来的腹段包括在胸下段内。AJCC第七版TNM分期将位置作为分期分组因素之一，认为胸下段ESCC的预后比上、中段的好。Ma等^[12]报道肿瘤位置是ESCC的独立预后因素。Guo等^[13]研究发现肿瘤在胸上、中段和pT_3-4a是淋巴结转移阴性ESCC术后局部复发的独立危险因素。Wang等^[2]报道肿瘤位置不是ESCC的独立预后因素。Doki等^[14]报道胸上、中、下段食管癌生存率相近，肿瘤复发的位置与原发肿瘤位置有关，胸上段和胸中段癌局部复发率(53%、51%)比胸下段高(18%)，胸下段癌远处复发率(62%)比胸上段和胸中段食管癌高(25%、36%)。除了纵向位置，肿瘤所在的水平位置——即食管的前、后、左、右壁也对转移和预后有影响，是独立的预后因素^[15]。

1.5　肿瘤的分化程度

大多数研究报道认为食管癌分化差，容易发生转移，预后差，而分化好则预后好^[16]。但也有报道食管癌的分化程度与患者的预后无关，分化程度与T分期呈负相关。

1.6　切缘尤其是环周切缘

切缘是否有癌也是分期因素。食管的近端及远端切缘阳性率较环周切缘(基底切缘或称垂直切缘)的阳性率低，但环周切缘尤其是食管癌根治切除标本的环周切缘却往往被忽视或漏报。

关于食管癌切除标本环周切缘阳性标准目前国际较常用的有两种，一种是英国皇家病理学院(Royal College of Pathologists，RCP)提出的环周切缘阳性标准是距离环周切缘1 mm之内有癌；另一种是美国病理学会(College of American Pathologists，CAP)提出的标准是环周切缘处有癌。

Ahmad等^[17]在对195例包括腺癌、鳞状细胞癌以及腺鳞状细胞癌的T₃期食管癌患者的研究中发现，根据RCP的标准环周切缘阴性和阳性的中位生存期分别为72.0个月和18.1个月，而根据CAP的标准环周切缘分别为30.1个月和12.6个月。该研究不但分析了环周切缘对预后的影响，还发现RCP和CAP两种判断环周切缘的标准具有相似的预后价值，而用3级分法即>1 mm、0.1～1 mm、0 mm会更详细地反映患者的预后。Verhage等^[18]对132例T₃期食管腺癌患者分别根据RCP和CAP标准评估环周切缘的方法对预后进行了分析和比较，根据RCP标准环周切缘阳性和阴性的中位总生存期分别为16.4个月和21个月，差异有统计学意义，而根据CAP标准其分别为9.4个月和21.6个月，差异无统计学意义。Okada等^[19]在对T₃期ESCC患者的研究中分别根据CAP标准和RCP标准进行预后分析，发现根据CAP标准R1患者的局部复发率显著高于R0患者，而根据CAP标准和RCP标准R0和R1患者的预后差异均有统计学意义，但CAP标准提示不论单纯手术患者或新辅助治疗患者，R1均预后较差。目前国内尚缺乏关于ESCC环周切缘的判断标准及其与预后关系的研究。

2　肿瘤长度

肿瘤长度没有列入TNM分期中。Wang等^[20]研究发现肿瘤长度是1、2、3、>3 cm的ESCC患者5年生存率分别为77.3%、48.1%、38.5%、23.3 %，肿瘤长度(≤3 cm与>3 cm)是ESCC的独立预后因素，对T_1-2期、T_3-4期以及N₀期亚组患者的预后都有意义，但对N_1-3期患者的预后差异无统计学意义。一项对362例ESCC患者的回顾性研究发现，肿瘤长度>4 cm与T分期、N分期及肿瘤的分化程度相关，其总生存率较低，肿瘤长度是ESCC患者尤其是淋巴结转移阴性和较早期食管癌患者的独立预后因素^[12]。

3　神经侵犯与脉管瘤栓

Chen等^[21]在一项针对ESCC神经侵犯与预后的研究中发现，神经侵犯与肿瘤的分化程度、浸润深度、N分期相关，无神经侵犯患者的5年总生存率显著高于有神经侵犯患者，神经侵犯是ESCC患者的独立预后因素。Bai等^[22]对107例ESCC患者的研究发现脉管瘤栓阳性和阴性的淋巴结转移率分别为70%和21%，中位生存时间分别为26个月和43个月，单因素分析显示淋巴管侵犯与ESCC预后相关，但多因素分析显示其不是ESCC的独立预后因素。Imamura等^[23]的研究显示肿瘤侵至固有肌层、淋巴结转移、淋巴管侵犯、瘤内高密度淋巴管、血管侵犯均与患者预后差相关，并证实淋巴结转移是ESCC的独立预后因素，淋巴管侵犯是淋巴结转移阴性的ESCC患者唯一的独立预后因素。Huang等^[24]也发现淋巴管侵犯是淋巴结转移阴性ESCC患者的独立预后因素，结合淋巴管侵犯和TNM分期可以提高预后预测的准确性。

4　肿瘤出芽

肿瘤出芽与肿瘤分期、淋巴管侵犯、淋巴结转移和远处转移相关。国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)已正式将肿瘤出芽作为结直肠癌的独立预后因素^[25]。Koike等^[26]对136例ESCC患者的肿瘤出芽情况进行了预后分析，发现富于肿瘤出芽的发生率为60.3%，其5年生存率显著低于罕见肿瘤出芽的患者。Niwa等^[27]在对78例行食管切除术ESCC患者的研究中发现高级别肿瘤出芽发生率为61.5%，其5年生存率显著低于低级别肿瘤出芽的患者。有研究发现高级别肿瘤出芽患者总生存率及无瘤生存率低，但低级别肿瘤出芽患者可能晚期复发风险较高^[28]。

5　患者外周血细胞等指标

Zhang等^[29]对468例ESCC患者进行了血小板数量和体积与预后关系的研究，发现血小板数量和体积是一个独立预后因素。Xie等^[30]对317例ESCC患者进行了术前血小板与淋巴细胞比值(PLR)和中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)与预后的研究，结果发现62.1%的患者PLR较高，46.7%的患者NLR较高，PLR的增高与预后相关，且PLR的预后意义存在于Ⅰ、Ⅱ期的患者。另外Arigami等^[31]对317例ESCC患者的血浆纤维蛋白原水平和NLR(F-NLR)与预后的相关研究发现，F-NLR与肿瘤浸润的深度、淋巴结转移、淋巴管侵犯、肿瘤大小和分期相关，是ESCC独立预后因素。

6　结语

临床病理指标的研究能让研究者对ESCC有更加深入的了解，对临床病理特征的不断深入研究将为精准治疗以及改善患者预后提供线索及依据。

参考文献（略）

大家都在看

★★★★★

看完记得分享哦

服务医生，期待支持！

《HAOYISHENG》为旗下超 100万读者诚邀广大界友分享您的佳作，让更多医生受益，欢迎广大医师投稿：[e-mail]，另如有版权争议或频道建议与需要均可在频道后台留言或直接加小编QQ（980151516）或者微信沟通，谢谢！