流感疫苗接种，这 4 个问题你清楚了吗？
10 月，即将进入流感高发季节，也到了接种流感疫苗的最佳时机，但对于流感疫苗，你究竟知多少？
划重点！
1. 2018～2019年度的流感疫苗接种已经开始，建议 10 月底前完成。
2. 流感疫苗保护时效较短，且每年致病毒株会有变化，建议每年接种。
3. 6 月龄以上的孩童、老人、孕妇以及医护人员为优先接种对象。
4. 最新指南指出：鸡蛋过敏不再是接种禁忌证。
5. 如正在药物治疗或接种其他疫苗，接种前应咨询医生。
10 月，即将进入流感高发季节，也到了接种流感疫苗的最佳时机，但对于流感疫苗，你究竟知多少？
今年流行啥毒株，打什么疫苗？
目前国际上已经上市的有流感灭活疫苗（IIV）、流感减毒活疫苗 (LAIV) 和重组疫苗（RIV）。IIV 又可分为全病毒疫苗、裂解病毒疫苗和亚单位疫苗三种，目前常用后两种。
WHO 推荐的 2018～2019 年度北半球三价流感疫苗组份为：A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 类似株、A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) 类似株和 B/Colorado/06/2017 (Victoria 系) 类似株。
由于四价 IIV 组分包含 B 型毒株的两个系，对 A 型流感和 B 型流感均具有不同程度的保护效果，对 B 型流感的效果优于三价疫苗，我国于 2018 年批准上市。
流感疫苗该怎么打？
由于流感疫苗只能诱导较短期的保护作用（6～8 个月后抗体滴度开始衰减），且每年的疫苗成分可能不同，因此建议每年接种，以确保体内抗体与流行毒株匹配。
1. 适用人群
6 月龄～5 岁儿童、60 岁及以上老年人、慢性病患者、医务人员、6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员以及孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为优先接种对象。
健康成人虽非首选对象，但也可根据具体情况自愿接种。
2. 疫苗剂型
我国的三价 IIV，包括 0.25 mL 和 0.5 mL 两种剂型。0.25 mL 剂型含每种组分血凝素 7.5 μg，适用于 6～35 月龄婴幼儿；0.5 mL 剂型含每种组分血凝素 15 μg，适用于 ≥ 36 月龄的人群。
新批准上市的四价 IIV，为 0.5 mL 剂型，含每种组份血凝素 15 μg，适用于 ≥ 36 月龄以上的人群。
3. 接种方法
首次接种流感疫苗的 6 月龄～8 岁儿童应接种 2 剂次，间隔 ≥ 4 周；2017～2018 年度或以前接种过一剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种一剂；≥ 9 岁儿童和成人仅需接种 1 剂。
成人和大年龄儿童首选上臂三角肌，婴幼儿和小龄儿童的以大腿前外侧为最佳，多采用肌肉注射（皮内注射制剂除外）。
血小板减少症或其他出血性疾病患者在肌肉注射时可能发生出血危险，应采用皮下注射。
4. 禁忌证
对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者均为禁忌。
最新指南指出，尽管裂解疫苗生产过程要用到鸡胚，但随着生产工艺的提高，流感疫苗中卵清蛋白含量已非常低，对鸡蛋过敏者不再是禁忌。
伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。上次接种流感疫苗后 6 周内出现格林巴利综合征者，不作为禁忌证，但应特别注意。
5. 接种注意事项
由于疫苗接种后 2～4 周才能产生具有保护水平的抗体，为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，最好在 10 月底前完成免疫接种。对 10 月底前未接种的对象，整个流行季节都可以接种。
孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗，建议只要本年度的流感疫苗开始供应，可尽早接种。
如正在或近期曾使用过任何其它疫苗或药物，包括非处方药，接种前需告知接种医生。灭活流感疫苗与其它灭活疫苗及减毒活疫苗可同时在不同部位接种。
免疫抑制剂（皮质类激素等）的使用可能影响接种后的免疫效果。为避免可能的药物间相互作用，任何正在进行的治疗（含接种其他疫苗）均应咨询医生。
有效性和安全性怎么样？
1．有效性
针对三价 IIV 的研究表明，当疫苗株与流行病毒密切匹配时，<65 岁人群中的有效率一般为 70%～90%，而>65 岁人群中 (不论地区、人群和研究设计) 只能达到中等水平。在妊娠期接种 IIV 可预防孕妇及其新生儿发生流感。
根据四价疫苗的说明书，接种后血凝素抑制（HI）抗体阳转率、几何平均滴度增长倍数和血清抗体保护率均达到欧盟药品评价局和 FDA 的标准，该疫苗具有较好的免疫原性。
2. 安全性评估
1）短期安全性
流感疫苗常见的副作用主要表现为局部反应（接种部位红晕、肿胀、硬结、疼痛、烧灼感等）和全身反应（发热、头痛、嗜睡、乏力、肌痛、周身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）。
通常是轻微的，并在几天内自行消失，极少出现重度反应。罕见不良反应包括热性惊厥（主要发生于儿童）、速发型超敏反应等。
2）长期安全性
对长期安全性的担忧主要是其中所含的硫柳汞。硫柳汞存在于多种疫苗中，对于其安全性目前仍有争议。
美国儿科学会和公共卫生署于 1999 年曾表示了对其安全性的担忧，然而，后续的研究并未证实含硫柳汞的疫苗有害。
WHO 的结论是目前尚无证据表明硫柳汞对受其暴露的婴儿、儿童或成人有明显的毒性作用，但 WHO 鼓励降低疫苗中硫柳汞的用量。尽管如此，笔者仍建议，对于孕妇，应优选不含硫柳汞的疫苗。
Tips：流感，为何总来势汹汹？
每年，流感季节性流行可导致全球 300～500 万重症病例，29～65 万死亡，以孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者居多。
流感病毒为 RNA 病毒，有多种亚型；复制过程无 RNA 校正酶参与，易发生变异，出现「抗原漂移」和「抗原转变」（仅发生于甲型流感病毒），极大增加了预防和治疗难度。
虽然 WHO 每年都会对下一个流行季节流感病毒流行株的预测结果提出全球流感疫苗株的推荐意见，但由于推荐意见只是预见性的，难免会「脱靶」，出现与实际不完全相符的情况。
如去年，基于 WHO 的推荐，我国采用的流感疫苗为包含了三种型别的流感流行株 [A（H1N1）+A（H3N2）+B（Victoria）] 成分的三价疫苗，而实际上我国去年呈现以 B（Yamagata）、H3N2、H1N1 共同循环流行的特点，相应的疫苗对 B（Yamagata）毒株的预防作用有限。
参考资料
[1] Drake J W. Rates of spontaneous mutation among RNA viruses[J]. Proc Natl Acad Sci U S A,1993,90(9):4171-4175.
[2] Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2017-2018 northern hemisphere influenza season[J]. Wkly Epidemiol Rec,2017,92(11):117-128.
[3] Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018–2019 northern hemisphere influenza season. [J]. Wkly Epidemiol Rec,2018,93(12):133-141.
[4] 王真行. WHO 关于流感疫苗的意见书 [J]. 国际生物制品学杂志,2013,36(3):158-161.
[5] 中国疾病预防控制中心. 中国流感疫苗预防接种技术指南 (2018-2019).
[6] 何鹏，梁争论. 硫柳汞防腐剂在人用疫苗中的应用 [J]. 中国生物制品学杂志,2013(01):135-138.
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每年接种流感疫苗是预防流感最有效的措施。目前，流感疫苗在我国大多数地区属于第二类疫苗，公民自费、自愿接种。为指导我国流感预防控制和疫苗应用工作，2018年9月中国疾控中心发布了《中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）》。为该指南中关于流感疫苗预防接种建议内容。
抗原组份
WHO推荐的2018－2019年度北半球三价流感疫苗组份为：A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09类似株、A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)类似株和B/Colorado/06/2017 (Victoria系)类似株。
WHO推荐的四价流感疫苗组份包含B型毒株的两个系，为上述三个毒株及B/Phuket/3073/2013 (Yamagata系)类似株。与上一年度相比，A(H3N2)亚型和B型Victoria系病毒更换了毒株。
疫苗种类及适用年龄组
我国批准上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗（IIV3）和四价灭活疫苗（IIV4），其中三价疫苗有裂解疫苗和亚单位疫苗，可用于≥6月龄人群接种，包括0.25ml和0.5ml两种剂型；四价疫苗为裂解疫苗，可用于≥36月龄人群接种，包括0.5ml一种剂型。0.25ml剂型含每种组份血凝素7.5 g，适用于6－35月龄婴幼儿；0.5ml剂型含每种组份血凝素15 g，适用于≥36月龄以上的人群。目前批准的四价灭活疫苗适用于≥36月龄以上的人群，为0.5ml剂型，含每种组份血凝素15 g。对可接种不同类型、不同厂家疫苗产品的人群，可自愿接种任一种流感疫苗，无优先推荐。
建议优先接种人群
流感疫苗安全、有效。原则上，接种单位应为≥6月龄所有愿意接种疫苗且无禁忌证的人提供免疫服务。国内外大量流感疾病负担的科学证据表明，不同人群患流感后的临床严重程度和结局不同，借鉴WHO立场和其他国家多年的应用经验，结合我国国情，推荐以下人群为优先接种对象：
1．6-23月龄的婴幼儿：患流感后出现重症的风险高，流感住院负担重，应优先接种流感疫苗。疫苗在该年龄组的效果高度依赖于疫苗株与循环毒株的匹配程度。
2．2-5岁儿童：流感疾病负担也较高，但低于2岁以下儿童。该年龄组儿童接种流感疫苗后，其免疫应答反应通常优于2岁以下儿童。
3．60岁及以上老年人：患流感后死亡风险最高，是流感疫苗接种的重要目标人群。虽然较多证据表明，现有流感疫苗在老年人中的效果不如年轻成年人，但疫苗接种仍是目前保护老年人免于罹患流感的最有效手段。
4．特定慢性病患者：心血管疾病（单纯高血压除外）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病（包括糖尿病）等慢性病患者、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下者，患流感后出现重症的风险很高，应优先接种流感疫苗。
5．医务人员：是流感疫苗接种的重要优先人群，不仅可保护医务人员自身，维持流感流行季节医疗服务的正常运转，同时可有效减少医务人员将病毒传给流感高危人群的机会。
6．6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员：由于现有流感疫苗不可以直接给6月龄以下婴儿接种，该人群可通过母亲孕期接种和对婴儿的家庭成员和看护人员接种流感疫苗，以预防流感。
7．孕妇或准备在流感季节怀孕的女性：国内外大量研究证实孕妇罹患流感后发生重症、死亡和不良妊娠结局的风险更高，国外对孕妇在孕期任何阶段接种流感疫苗的安全性证据充分，同时接种疫苗对预防孕妇罹患流感及通过胎传抗体保护6月龄以内婴儿的效果明确。另外，WHO流感疫苗立场文件（2012年版）将孕妇列为第一优先接种人群。但由于国内缺乏孕妇接种流感疫苗的安全性评价数据，我国上市的部分流感疫苗产品说明书仍将孕妇列为禁忌证。为降低我国孕妇罹患流感及严重并发症风险，经审慎评估，本指南建议孕妇或准备在流感季节怀孕的女性接种流感疫苗，孕妇可在妊娠任何阶段接种。
接种剂次
1．6月龄-8岁儿童：首次接种流感疫苗的6月龄-8岁儿童应接种两剂次，间隔≥4周；2017-2018年度或以前接种过一剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种一剂。
2．9岁及以上儿童和成人：仅需接种1剂。
接种时机
通常接种流感疫苗2-4周后，可产生具有保护水平的抗体，6-8月后抗体滴度开始衰减。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，建议各地在疫苗可及后尽快安排接种工作，最好在10月底前完成免疫接种；对10月底前未接种的对象，整个流行季节都可以提供免疫服务。同一流感流行季节，已按照接种程序完成全程接种的人员，无需重复接种。
孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗，建议只要本年度的流感疫苗开始供应，可尽早接种。
接种部位及方法
IIV的接种采用肌肉注射（皮内注射制剂除外）。成人和大于1岁儿童首选上臂三角肌接种疫苗，6月龄至1岁婴幼儿的接种部位以大腿前外侧为最佳。因为血小板减少症或其他出血性疾病患者在肌肉注射时可能发生出血危险，应采用皮下注射。
疫苗储存
按照《疫苗储存和运输管理规范（2017年版）》的要求，应在2-8℃避光保存和运输，严禁冻结。
禁忌证
对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者。患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。上次接种流感疫苗后6周内出现格林巴利综合症，不是禁忌症，但应特别注意。
《中华人民共和国药典》（2015版）未将对鸡蛋过敏者作为禁忌。药典规定流感疫苗中卵清蛋白含量应不高于500ng/ml。随着生产工艺的提高，疫苗中的卵蛋白含量已大大低于国家标准，以往对我国常用的流感疫苗中的卵蛋白含量测量显示含量最高不超过140ng/ml。国外学者对于鸡蛋过敏者接种IIV或LAIV的研究表明不会发生严重过敏反应。美国ACIP自2016年以来开始建议对鸡蛋过敏者亦可接种流感疫苗。
药物相互作用
1.如正在或近期曾使用过任何其它疫苗或药物，包括非处方药，请接种前告知接种医生。
2.灭活流感疫苗与其它灭活疫苗及减毒活疫苗可同时在不同部位接种；未发现影响流感疫苗和联合接种疫苗的免疫原性和安全性的证据。建议65岁以上老年人同时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
3.免疫抑制剂（如皮质类激素、细胞毒性药物或放射治疗）的使用可能影响接种后的免疫效果。为避免可能的药物间相互作用，任何正在进行的治疗均应咨询医生。
4.服用流感抗病毒药物预防和治疗期间可以接种流感疫苗。
接种注意事项
各接种单位要按照《预防接种工作规范（2016年版）》的要求开展流感疫苗接种工作。接种工作中要注意以下事项：
1.疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者，疫苗出现浑浊等外观异物者均不得使用。
2.严格掌握疫苗剂量和适用人群的年龄范围，不能将0.5ml剂型分为2剂次（每剂次0.25ml）给2名婴幼儿接种。
3.接种完成后应告知接种对象留下观察30 min再离开。
4.建议注射现场备1：1 000肾上腺素等药品和其他抢救设施，以备偶有发生严重过敏反应时供急救使用。
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