流感来袭！「抗病毒药」如何正确使用？
冬季湿冷，又到了流感高发的季节。近日，西安多家医院呼吸科就诊人数出现井喷式增长，甚至有小学因流感停课。
截图来源：华商报微博
今天笔者就来谈谈如何应对「流感」，教你正确使用抗病毒药物（点击文末「阅读原文」即可下载最新版流感诊疗指南）。
普通感冒≠流行性感冒
1. 普通感冒
症状：以打喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状为主，咳嗽也是常见症状，可伴或不伴咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。
病因：大部分是病毒引起，鼻病毒是最常见病原体, 其他为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
2. 流行性感冒（简称流感）
症状: 有明显的发热、乏力、全身酸痛等全身中毒症状，而上呼吸道感染症状较轻，婴幼儿、老年人、有基础疾病或体质较弱者易发生肺炎等并发症。
病因：流行性感冒病毒（简称流感病毒）引起的急性呼吸道传染病。
流感和普通感冒的鉴别要点
流感、感冒，需要抗病毒治疗吗？
1. 普通感冒
2012 年《普通感冒规范诊治的专家共识》：目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗，过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险；
2015 年发布的《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识》：普通感冒多由鼻病毒感染引起，为自限性疾病，目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物，故无需使用抗病毒药物治疗。
2. 流行性感冒
2011 年版《流行性感冒的诊断与治疗指南》：与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗。
2017 年 9 月美国儿科学会（AAP）与美国感染病学会（IDSA）发布的儿童流感预防与控制建议：
季节性流感的药物治疗与预防以奥司他韦为主，在症状出现 48 小时内进行抗病毒治疗可以收到最佳效果，这一点对于重症患儿意义更大。
吸入扎那米韦对无慢性呼吸道疾病患儿是同等可接受的一种替代选择。金刚烷胺与金刚乙胺对甲型流感的高水平的耐药，并且乙型流感无效，所以目前不推荐用于季节性流感的治疗。
表 3 2017-2018 美国儿童流感奥司他韦治疗与预防的推荐剂量与疗程
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感冒时要不要用抗病毒药？
普通感冒以打喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状为主，咳嗽亦是临床常见症状，可伴或不伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。大部分是由病毒引起，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体。其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
感冒一般不用抗菌药物，大家都知道。但是对于是否应该应用抗病毒药？很多人还是持保守态度。
2012 年，中国医师协会等曾发布《普通感冒规范诊治的专家共识》，明确指出「目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险」。
美国 CDC 以及美国家庭医师协会都有关于上呼吸道感染的诊治指南，无论成人还是儿童都没有明确的证据推荐应用广谱的抗病毒药物。
近年来，几乎所有的公共卫生危机，SARS、禽流感、登革热还是最近的 MERS，都是病毒所致，抗病毒没那么容易！查阅国内外相关的文献，普通感冒不能用抗病毒药的主要原因有以下几点。
对于没有合并其他病症，免疫功能正常的个体，应用抗病毒药物获益很有限，相关证据很少。有研究曾应用金刚烷胺或神经氨酶抑制剂，发现仅可缩短 1 天的病程，但给药时间必须在发病的前 48 小时内。
2013 年的一项 Meta 分析对奥司他韦治疗感冒的疗效进行了评价，结果发现，无任何证据表明奥司他韦可以缩短住院时间以及肺炎、中耳炎、鼻窦炎等并发症发生率。
目前临床常用的抗病毒药物主要分为三类
第一类，三氮唑核苷
如利巴韦林（病毒唑），可抑制病毒核酸合成，主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染等病毒性疾病的治疗。
根据丁香园用药助手早前的数据，世界卫生组织（WHO）药品不良反应数据库中，有关利巴韦林的不良反应报告共 8600 余例，涉及不良反应 26000 余例次；
其中不良反应表现为胎儿异常的有 126 例次，明确为畸形的有 45 例次，涉及多个系统的畸形；不良反应表现为肿瘤的有 81 例次；不良反应表现为溶血性贫血的有 123 例次。
关于其生殖毒性，建议在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。
另一主要的毒性：溶血性贫血，在口服治疗后最初 1-2 周内出现血红蛋白下降、红细胞下降、白细胞下降，其中约 10% 的病人可伴随心肺方面的副作用。
第二类，金刚烷胺和金刚乙胺
容易引起中枢神经系统毒性反应，且容易产生耐药性。
近些年这两种药物对大部分流行的 A 型流感病毒无活性，目前已不推荐用于流感的预防性用药。
第三类，神经氨酶抑制剂
如奥司他韦和扎那米韦。奥司他韦是抗病毒药物中的「高富帅」，其最常见的不良反应是恶心、呕吐和头痛。相对其他药物，奥司他韦的不良反应较少，但很贵。
吸入性扎那米韦可出现支气管痉挛，有潜在性气道疾病的患者不应使用此药。
早期的抗病毒药主要着眼于控制病毒增殖，减少伴发的组织损伤，激活炎症反应。
但与细菌性的病原体不同，后者可以准确分离明确具体的细菌种类，并在几天内通过药敏试验确定敏感抗菌药物。
目前临床，甚至大多数教学医院，几乎无法进行快速的病毒诊断，甚至也不存在病毒的药敏试验。
基于以上原因，现有的临床证据以及各权威机构的临床指南都不主张在上呼吸道感染患者中应用抗病毒药物。
药物治疗方面仅推荐进行对症治疗，如减充血剂、抗组胺药、镇咳药、祛痰药、解热镇痛药等。
1. 推荐对高风险出现并发症的疑似流感患者尽早进行抗病毒治疗，包括：
< 2 岁的儿童、正在接受长期阿司匹林治疗的 < 19 岁的患者、≥ 65 岁的成人患者、病态肥胖患者（BMI ≥ 40）、孕妇或者产后 ≤ 2 周的患者、疗养院和其他慢性病治疗机构的居民，以及患有慢性疾病或免疫抑制的任何年龄阶段的患者。
2. 同时也推荐对临床恶化、发展至下呼吸道感染的或者需要住院的疑似或确诊流感的患者进行抗病毒治疗。
3. 对先前身体健康的非复杂性流感患者，如果在症状出现后 48 小时内开始治疗，可以考虑给予抗病毒治疗。
目前市场上的感冒药大多为复方制剂，含有上述各类药物成分，处方其中的一种即可，避免导致重复用药、超量用药，增加药物不良反应。
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