糖化血红蛋白与血糖不符 应该如何考虑？
实际工作中我们经常会碰到一些看似相互矛盾的结果，比如血糖与糖化不相符，OGTT 空腹比餐后高，肝硬化的病人蛋白还偏高等，对这些结果我们经常一筹莫展、百思不得其解，往往也只是从新复查以排除误差。
但复查的结果又经常事与愿违。如果你也碰到过这种情况，那下面这个案例希望能给你一点启发。
审核报告时发现一例矛盾的结果：
产科门诊，糖筛 OGTT 结果：空腹 4.3 mmol/L，一小时 7.2 mmol/L，2 小时 6.1 mmol/L，糖化结果 4.37（偏低），OGTT 的结果都是正常的然而糖化结果却偏低。
首先想到的是糖化结果是否有偏差，从新复查后结果 4.4 还是偏低，当时无法联系到产妇本人，接诊医生对该产妇的情况也含糊其辞（每日接诊人数过多混淆了），只好先不审核结果，等病人来取报告再进一步确认。
后来等值班事情忙完，就自己开启了探索模式：发现该产妇 11 月 17 日检查过血常规提示小细胞低色素贫血：
12 月 3 日又做了一次血常规：
结果提示贫血情况改善很多，特别是 RDW 发生巨大变化从 45.8 增大到 76.51，查看红细胞直方图发现双峰，曲线右边线有另一个小峰。
因此估计此人为缺铁性贫血患者，第一次检查血常规后开始补充铁剂，第二次检查血常规时由于治疗效果很好半个月血红蛋白就增加了 16 g/L。
我们都知道糖化血红蛋白的生成是个持续而缓慢的过程，贯穿在红细胞的整个生命周期之中，如果按红细胞的平均寿命 120d 算，一共治疗 16 天（11 月 17 日至 12 月 3 日）。
治疗之前旧的血红蛋白到 12 月 3 日时还剩 72.8 g（84*（1-16/120）= 72.8），治疗之后新生成的血红蛋白是 27.2 g(100-72.8 = 27.2)，那么如果我们假设该患者真实的血红蛋白结果是 a，可列公式：16/120*a*27.2/100+a*72.8/100 = 4.4，得出 a = 5.757。
经推测该患者的糖化结果应该在 5.757 左右，这个值跟 OGTT 的结果也比较相符。
后来经与这个产妇核实，她果然从 11 月 17 日开始补充铁剂，可惜的是临床医生参考 OGTT 结果认为该患者没有糖尿病就没有采纳我们四个月左右再给她查个糖化血红蛋白的建议，因此推测的这个值也不知道是否与真值接近。
从这个案例来看，对于矛盾的检查结果，临床医生可以跟实验室沟通寻找矛盾的原因，毕竟实验人员对于检验方法的影响因素更加内行。
当确定结果无误，那也可以反向思考导致矛盾结果的临床意义：
1. 是否存在导致红细胞寿命变短的慢性溶血性贫血如：地中海贫血、蚕豆病、PNH、球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、免疫性溶血等。
2. 是否存在新生血红蛋白突然增加的情况：如贫血治疗后、近期手术出血多、近期大量失血等。
3. 是否存在导致红细胞破坏、丢失增多的因素：如脾亢、血管瘤、人工心脏瓣膜、透析等。
4. 是否存在特殊类型的糖尿病：如某些发展迅速的 1 型糖尿病，其血糖水平高而糖化正常或轻度升高，两者结果不相符。
后记：在刚刚发布的 2018 ADA 糖尿病诊疗标准中，与 2017 版相比，新版也强调了糖化血红蛋白检测可能存在的干扰因素。
推荐
●为避免误诊或漏诊，A1C 的检测应采用通过 NGSP 和标准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。
●如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。
●在红细胞更新增加的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。
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糖化血红蛋白正常≠血糖平稳：正确理解 HbA1c 看这篇
老李患糖尿病多年了，他最怕的就是发生医生说的那些可怕的并发症，听说糖化血红蛋白是最能体现将来会不会发生并发症的金指标。
他停掉了每天的手指测血糖，每一两个月到医院去查一个糖化血红蛋白，他觉得这样省事多了。一年半后，老李体检时发现眼底有视网膜病变。
这其实是一个很典型的医患沟通问题，内分泌科医生除了掌握专业知识，需要花大量时间和患者交代清楚：糖化血红蛋白正常并不等于血糖平稳。
糖化血红蛋白不是万能的
血红蛋白的平均寿命长达 120 天，且糖化血红蛋白的生成速度与 2~3 个月内血糖浓度水平成正比。
因此，临床上认为糖化血红蛋白水平能够更准确地反映过去 2~3 个月中患者的血糖控制情况，能够综合反映患者过去 2～3 个月内空腹和餐后血糖的综合水平，帮助临床医生更好地评价患者的血糖控制情况。
糖化血红蛋白虽然是目前临床上监测糖尿病的「金指标」，但它仅仅表示近 2 到 3 个月血糖的平均值，却不能反映每天的血糖波动情况。
糖尿病的病情进展并非一直是慢吞吞的，它有时会非常迅速。如暴发性 1 型糖尿病，患者往往年龄大、病程短，常发现状况一周左右即出现酮症酸中毒。如果此时仅检测糖化血红蛋白，其数值是无法真实反映血糖急剧变化状况的。
有的患者血糖每天波动过大，对身体同样有很大的损害。因此糖化血红蛋白绝对不能替代每天监测的瞬时血糖，两者各有侧重，降糖应两者结合。
个体化看待糖化血红蛋白
在我国，中华医学会糖尿病学分会发布的《中国血糖监测临床应用指南 (2015 年版)》和《中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)》建议将 HbA1c 用于评估糖尿病患者的血糖控制状况，但暂不推荐在我国将 HbA1c 作为糖尿病诊断切点。
对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在 4.0%～6.0% 的医院，HbA1c 6.5% 可作为诊断糖尿病的参考。
有的人十分追求「低数值」，认为糖化血红蛋白数值越低就是控制得越好，或检测结果与正常范围略有偏差，就认为血糖出了问题。
其实糖尿病的控制因人而异。对普通成年人来说，小于 7% 是比较合理的。如果患者是孕妇，或有严重低血糖病史，或年龄较大、已经有多年病史且出现微血管、大血管并发症等，多种药物及胰岛素超剂量治疗仍难以达到正常值，糖化血红蛋白控制标准可以适当放宽。
糖化血红蛋白的检测数值也要与个体相结合：
当患者有酗酒、缺铁性贫血、高血脂等基础情况时，本身的疾病也可导致糖化血红蛋白检测值偏高。
溶血性贫血患者、慢性肾脏衰竭患者或血容量增加的普通孕妇，糖化血红蛋白检测值都可能偏低。
当糖化血红蛋白检测结果与血糖不符时，需要对矛盾结果进行思考，寻找背后的临床意义.
因此，若仅依据此数值给药治疗，可能会导致用药过量或剂量不足而影响疗效。糖尿病的治疗一般需要结合空腹血糖、餐后 2 小时血糖或糖耐量试验、全天血糖等检测及其他相关检查，综合判断，才能精准治疗。
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